Τι νεότερο

Η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα του συνδυασμού εζετιμίμπης με μέτρια δόση στατίνης στη δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών νόσων (CVD) δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Στη μελέτη RACING, που τυχαιοποίησε σχεδόν 3.800 με CVD σε θεραπεία συνδυασμού με μέτρια δόση ροσουβαστατίνης συν εξετιμίμπη ή σε μονοιθεραπεία με υψηλή δόση στατίνης, η πιθανότητα εμφάνισης του σύνθετου καταληκτικού σημείου (καρδιαγγειακός θάνατος, μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα και μη θανατηφόρο εγκεφαλικό) ήταν παρόμοια στις δυο ομάδες (9.1% έως 9.9%, αντίστοιχα). Οι ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία συνδυασμού είχαν περισσότερες πιθανότητες τα επίπεδα της LDL («κακή χοληστερόλη») να είναι < 70 mg/dL, και η διακοπή ή η μείωση της δόσης παρατηρήθηκε συχνότερα με τη θεραπεία συνδυασμού από ότι με τη μονοθεραπεία [1].

Στους ασθενείς με CVD, o συνδυασμός εζετιμίμπης με μέτρια δόση στατίνης μπορεί να αποτελεί εναλλακτική επιλογή στην υψηλή δόση στατίνης, ιδίως σε ασθενείς με δυσανεξία στις υψηλές δόσεις.

Δεν υπάρχουν αρκετά επιστημονικά δεδομένα για την επιλογή αντιπηκτικού στους ασθενείς με ρευματική στένωση μιτροειδούς και κολπική μαρμαρυγή.

Μια τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 4.500 ενήλικες με ρευματική καρδιοπάθεια και κολπική μαρμαρυγή, διαπίστωσε ότι η θνησιμότητα και το ποσοστό των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ήταν υψηλότερα με τη ριβαροξαμπάνη από τι με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKAs), ενώ τα ποσοστά μειζόνων αιμορραγιών ήταν παρόμοια [1].

Με βάση αυτά τα ευρήματα, στους ασθενείς με ρευματική στένωση μιτροειδούς και κολπική μαρμαρυγή συνιστώνται πλέον VKAs, όπως π.χ. η ασενοκουμαρόλη, αντί για άμεσα δρώντα αντιπηκτικά (DOACs), όπως π.χ. η ριβαροξαμπάνη.

Στους ασθενείς με επώδυνη διαβητική νευροπάθεια που δεν ανταποκρίνεται στην αρχική μονοθεραπεία χρησιμοποιείται συχνά συνδυαστική φαρμακευτική αγωγή, παρά την έλλειψη επιστημονικών δεδομένων που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα αυτής της πρακτικής.

Σε μία πολυκεντρική μελέτη που συμπεριέλαβε 130 ασθενείς με επώδυνη διαβητική νευροπάθεια στους οποίους είχε χορηγηθεί αρχική μονοθεραπεία με αμιτριπτυλίνη, πρεγκαμπαλίνη ή δουλοξετίνη, προστέθηκε και ένας δεύτερος παράγοντας από μία άλλη κατηγορία φαρμάκων σε αυτούς που ο πόνος δεν υποχώρησε μετά από 6 εβδομάδες [1]. Μετά από παρακολούθηση 16 εβδομάδων, τα συνδυαστικά σχήματα (πρεγκαμπαλίνη προστιθέμενη σε αμιτριπτυλίνη, αμιτριπτυλίνη προστιθέμενη σε πρεγκαμπαλίνη ή πρεγκαμπαλίνη προστιθέμενη σε δουλοξετίνη) απέφεραν μεγαλύτερο όφελος από ότι η μονοθεραπεία. Επίσης, όλα τα σχήματα πέτυχαν παρόμοια (περίπου 50%) μείωση του πόνου συγκριτικά με τον αρχικό.

Τα αποτελέσματα αυτά υποστηρίζουν τη στρατηγική της συνδυαστικής φαρμακευτικής αγωγής στους ασθενείς με επώδυνη διαβητική νευροπάθεια που δεν ανταποκρίνεται στην αρχική μονοθεραπεία.

Είναι γνωστό ότι η κρίση ουρικής αρθρίτιδας σχετίζεται με καρδιαγγειακές νόσους. Όμως, η χρονική σχέση των καρδιοαγγειακών συμβαμάτων με την κρίση ουρικής αρθρίτιδας δεν είχε μελετηθεί ποτέ.

Σε μία μελέτη ασθενών-μαρτύρων που συμπεριέλαβε 62.500 ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα από μία βάση δεδομένων της πρωτοβάθμιας φροντίδας, οι 10.500 από τους οποίους είχαν βιώσει ένα καρδιαγγειακό σύμβαμα (δηλαδή, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή έμφραγμα του μυοκαρδίου), η κρίση ουρικής αρθρίτιδας συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού συμβάματος τις επόμενες 0 έως 60 ημέρες [1].

Τα ευρήματα αυτά αναδεικνύουν τη σημασία της διαχείρισης των παραγόντων κινδύνου στους ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα.

Πληθαίνουν διαρκώς τα επιστημονικά δεδομένα που υποστηρίζουν ότι η φυσική κατάσταση προσφέρει όφελος σε όσους νοσούν από COVID-19.

Σε μια αναδρομική μελέτη εθνικής κλίμακας που διεξήχθη στη Νότια Αφρική και αφορούσε περισσότερα από 65.000 άτομα που συμμετείχαν σε ένα πρόγραμμα ανταμοιβής της σωματικής δραστηριότητας, εκείνοι με υψηλά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας (>150 λεπτά/εβδομάδα) παρουσίασαν σημαντικά μικρότερη νοσηρότητα λόγω επιπλοκών της COVID-19 από ότι εκείνοι με χαμηλά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας (<60 λεπτά/εβδομάδα) [1]. Οι ασθενείς με υψηλά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας πριν τη μόλυνση παρουσίασαν χαμηλότερα ποσοστά νοσηλειών, εισαγωγών στη ΜΕΘ, μηχανικού αερισμού και θνησιμότητας.

Τα ευρήματα αυτά υπογραμμίζουν τη σημασία της τήρησης των προγραμμάτων άσκησης στη διάρκεια της πανδημίας.

Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) αποτελεί τη χειρότερη έκβαση της αθηροσκλήρωσης των καρωτίδων, αν και ο κίνδυνος είναι χαμηλός στους ασυμπτωματικούς ασθενείς.

Σε μία αναδρομική μελέτη κοόρτης με περισσότερους από 3.700 συμμετέχοντες που διαγνώστηκαν μεταξύ του 2008 και του 2012 με σοβαρή (70% έως 99%) ασυμπτωματική στένωση των καρωτίδων και δεν υποβλήθηκαν σε επαναγγείωση, το υπολογιζόμενο ετήσιο ποσοστό ομόπλευρου ΑΕΕ ήταν 0.9% [1]. Παρόμοια ευρήματα προέκυψαν και από άλλες μελέτες, σύμφωνα με τις οποίες ο κίνδυνος των ασθενών με ασυμπτωματική στένωση καρωτίδων υπό φαρμακευτική αγωγή είναι χαμηλότερος από τον κίνδυνο εκείνων που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά ως συμμετέχοντες σε μελέτες-ορόσημα για την ενδαρτηρεκτομή, από τα τέλη της δεκαετίας του 1980 μέχρι την αρχή της δεκαετίας του 2000. Στους ασθενείς με σοβαρή (70% έως 99%) ασυμπτωματική στένωση των καρωτίδων οι ειδικοί συνιστούν εντατική φαρμακευτική αγωγή και από κοινού απόφαση μεταξύ ιατρού και ασθενούς για το ενδεχόμενο επαναγγείωσης.

Βρίσκονται υπό εξέλιξη μελέτες για να αποσαφηνιστεί αν η επαναγγείωση των καρωτίδων ελαττώνει τον κίνδυνο ΑΕΕ περισσότερο από ότι η εντατική φαρμακευτική αγωγή.

Στους ασθενείς με COVID-19 που χρειάζονται νοσηλεία αναμένεται μια πιο παρατεταμένη περίοδος ανάρρωσης. Ωστόσο, ακόμα και οι ασθενείς που δεν χρειάστηκαν ποτέ νοσηλεία αναφέρουν πολλές φορές παρατεταμένα και εμμένοντα συμπτώματα.

Σε μια πρόσφατη μελέτη που σύγκρινε την παρουσία εμμενόντων συμπτωμάτων σε ασθενείς με ήπια COVID-19 με τα συμπτώματα σε μάρτυρες (controls) χωρίς ατομικό αναμνηστικό ή ορολογικές ενδείξεις COVID-19, ένα υψηλότερο ποσοστό ασθενών με COVID-19 είχε δύο εμμένοντα συμπτώματα στη διάρκεια της 5μηνης παρακολούθησης (55% έναντι 13%) [1]. Τα περισσότερα συμπτώματα (δηλαδή, καταβολή, δύσπνοια, παροσμία και διαταραχές συγκέντρωσης) ήταν όμοια με προηγούμενες αναφορές. Οι αναρρωνύοντες από COVID-19 διένυσαν επίσης μικρότερη απόσταση στην 6λεπτη δοκιμασία βαδίσεως (560 μέτρα έναντι 590 μέτρων) και είχαν χαμηλότερη ποιότητα ζωής. Δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές στις ρευματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις ρουτίνας, στους δείκτες φλεγμονής, τους ανοσολογικούς δείκτες, την αναπνευστική λειτουργία, τα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα, τον νευρογνωσιακό έλεγχο ή τις ορολογικές εξετάσεις για τον SARS-CoV-2.

Χρειάζονται περισσότερα δεδομένα προκειμένου να βελτιωθεί η κατανόησή μας για την αιτία των εμμενόντων συμπτωμάτων στους αναρρωνύοντες από ήπια COVID-19.

Τα εμμένοντα συμπτώματα μετά από οξεία COVID-19 αποτελούν συχνό φαινόμενο. Σύμφωνα με πρόσφατα επιστημονικά δεδομένα, ο επιπολασμός των εμμενόντων συμπτωμάτων μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με την παραλλαγή της COVID-19.

Σε μία μελέτη παρατήρησης που διεξήχθη στο Ηνωμένο Βασίλειο και συμπεριέλαβε περισσότερα από 97.000 εμβολιασμένα άτομα, η μετά τον εμβολιασμό νόσηση από την παραλλαγή Όμικρον συσχετίστηκε με μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης εμμενόντων συμπτωμάτων συγκριτικά με τη Δέλτα (4.5% έναντι 10.8%) [1] Τα ευρήματα παρέμεναν αμετάβλητα ανεξάρτητα από το μεσοδιάστημα ανάμεσα στον εμβολιασμό και τη νόσηση.

Ωστόσο, μερικά μεθοδολογικά προβλήματα (π.χ. η αυτοαναφορά μέσω μια ηλεκτρονικής εφαρμογής και η μικρότερη διάρκεια παρακολούθησης στους ασθενείς με Όμικρον έναντι των ασθενών με Δέλτα) δυσχεραίνουν την ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων, και απαιτούνται περαιτέρω μελέτες.

Η διεγχειρητική διοισοφάγεια υπερηχοκαρδιογραφία (ΤΕΕ) χρησιμοποιείται συχνά στις εγχειρήσεις των καρδιακών βαλβίδων για να εκτιμηθεί η λειτουργία των βαλβίδων πριν και μετά την επιδιόρθωση/αντικατάσταση και για να αντιμετωπιστούν οι επιπλοκές.

Σε μία μελέτη κοόρτης που συμπεριέλαβε περισσότερους από 850.000 ασθενείς της βάσης δεδομένων της Society of Thoracic Surgeons, η χρήση ΤΕΕ συσχετίστηκε με χαμηλότερη θνησιμότητα 30 ημερών μετά από εγχείρηση των καρδιακών βαλβίδων ή της εγγύς αορτής συγκριτικά με τη μη χρήση ΤΕΕ [1]. Τα σύνθετα καταληκτικά σημεία ήταν επίσης σε χαμηλότερα επίπεδα (αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή θνησιμότητα 30 ημερών, επανεπέμβαση ή θνησιμότητα 30 ημερών).

Με βάση τα παραπάνω ευρήματα, οι ειδικοί συνιστούν τη χρήση ΤΕΕ σε εγχειρήσεις των καρδιακών βαλβίδων ή της εγγύς αορτής.

Η καθημερινή αυτοπαρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης έχει προταθεί ως μέθοδος έγκαιρης ανίχνευσης της προεκλαμψίας.

Όμως, σε δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες που σύγκριναν την αυτοπαρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης με την καθιερωμένη φροντίδα σε έγκυες υψηλού κινδύνου για εμφάνιση προεκλαμψίας, η αυτοπαρακολούθηση με υποστήριξη μέσω τηλεμετρίας δεν οδήγησε σε εγκαιρότερη βασισμένη στο ιατρείο ανίχνευση της υπέρτασης ή σε χαμηλότερη επίπτωση σοβαρής υπέρτασης ή προεκλαμψίας [1, 2].

Αν και τα δεδομένα αυτά επιβεβαιώνουν την ασφάλεια της καθιερωμένης φροντίδας, το 30% περίπου των συμμετεχουσών παρουσίαζαν αποκλίσεις ανάμεσα στις κατ’ οίκον μετρήσεις και τις μετρήσεις του ιατρείου, οι περισσότερες από τις οποίες οφείλονταν σε υπέρταση της λευκής μπλούζας. Η αυτοπαρακολούθηση μπορεί να ωφελήσει αυτές τις γυναίκες γιατί βοηθά να αποφευχθεί η αχρείαστη κλιμάκωση της διερεύνησης και της αντιμετώπισης.

Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η υψηλή πρόσληψη νατρίου μπορεί να οδηγήσει σε παρόξυνση της καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά ο αντίκτυπος του περιορισμού του νατρίου της διατροφής στις κλινικές εκβάσεις εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο διχογνωμίας.

Σε μία μελέτη που τυχαιοποίησε περισσότερους από 800 ασθενείς με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια σε μία δίαιτα πτωχή σε νάτριο (<1.5 gr/ημέρα) ή στην καθιερωμένη φροντίδα, τα ποσοστά της ολικής θνησιμότητας, των σχετιζόμενων με το καρδιαγγειακό νοσηλειών και των σχετιζόμενων με το καρδιαγγειακό επισκέψεων στο τμήμα επειγόντων, ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες [1] . Οι αλλαγές στο σωματικό βάρος και την κατανάλωση θερμίδων ήταν επίσης παρόμοιες στις δύο ομάδες, γεγονός που υποδηλώνει ότι ο περιορισμός του νατρίου δεν επιδείνωσε την κατάσταση θρέψης.

Στους περιπατητικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια συνιστάται μικρός περιορισμός της κατανάλωσης νατρίου σε < 3 gr/ημέρα.

Κατά παράδοση, σε αγωγή για υπέρταση στην κύηση υποβάλλονται μόνο τα περιστατικά με σοβαρή χρόνια υπέρταση (αρτηριακή πίεση [ΑΠ] ≥ 160/110 mmHg) λόγω προβληματισμών σχετικά με την ασφάλεια του εμβρύου και την απουσία επιστημονικών δεδομένων που να καταδεικνύουν μητρικό όφελος.

Στη μελέτη Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP), περισσότερες από 2.400 έγκυες με μη σοβαρή χρόνια υπέρταση (≥ 140/90 mmHg) τυχαιοποιήθηκαν είτε σε δραστική αγωγή (έναρξη/συνέχιση αντιυπερτασικής αγωγής ώστε η ΑΠ να διατηρείται < 140/90 mmHg) ή στη συνηθισμένη φροντίδα (αντιυπερτασική αγωγή μόνο όταν ΑΠ ≥ 160/105 mmHg) [1]. Η δραστική αγωγή οδήγησε σε σχετική μείωση της σύνθετης αρνητικής έκβασης της κύησης κατά 18%, περιλαμβανομένης της προεκλαμψίας με σοβαρές εκδηλώσεις (23.3% έναντι 29.1%) και του πρόωρου τοκετού σε ηλικία κύησης < 35 εβδομάδων για μη μαιευτικούς λόγους (12.2% έναντι 16.6%) χωρίς αρνητικές επιδράσεις στο έμβρυο.

Με βάση αυτήν τη μελέτη συνιστάται πλέον αντιυπερτασική αγωγή για όλες τις έγκυες με χρόνια υπέρταση ώστε η ΑΠ να διατηρείται < 140/90 mmHg. Για τον σκοπό αυτόν προτιμάται νεφιδιπίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης ή λαβηταλόλη.

Μετά την οξεία φάση της εγκεφαλικής φλεβικής θρόμβωσης συνιστάται αντιπηκτική αγωγή προκειμένου να προληφθεί η υποτροπή, αλλά τα δεδομένα έκβασης για τα άμεσα δρώντα αντιπηκτικά (DOACs, ιδίως τους αναστολείς του παράγοντα Χa) είναι περιορισμένα.

Στην αναδρομική μελέτη ACTION-CVT που συμπεριέλαβε 845 ασθενείς με εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση οι οποίοι υποβλήθηκαν σε αντιπηκτική αγωγή είτε με ουαρφαρίνη (52% των ασθενών) είτε με ένα άμεσα δρων αντιπηκτικό (33% των ασθενών, κυρίως απιξαμπάνη) ή και τα δύο σε διαφορετικές χρονικές περιόδους (15% των ασθενών), το ποσοστό της επανασηραγγοποίησης στον απεικονιστικό επανέλεγχο, η θνητότητα και το ποσοστό της υποτροπιάζουσας θρόμβωσης ήταν παρόμοια στο ένα έτος [1]. Ωστόσο, η χρήση DOAC συσχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας (διορθωμένος σχετικός κίνδυνος 0.35).

Η εμπειρία με τους ασθενείς που έχουν βεβαρημένη κλινική εικόνα είναι κάπως περιορισμένη, αλλά τα παραπάνω αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι ένα DOAC αποτελεί εύλογη επιλογή αντιμετώπισης της εγκεφαλικής φλεβικής θρόμβωσης.

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε επέμβαση στην αριστερή πλευρά της καρδιάς (π.χ. στη μιτροειδή βαλβίδα) πολλές φορές πάσχουν από σημαντική ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας (TR), και η ταυτόχρονη επιδιόρθωση της τριγλώχινας μπορεί να απομακρύνει την πιθανότητα να χρειαστεί αργότερα επέμβαση στην τριγλώχινα.

Μία τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 400 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση στη μιτροειδή διαπίστωσε ότι η ταυτόχρονη επιδιόρθωση της τριγλώχινας ελάττωσε τον κίνδυνο εξέλιξης της TR αλλά οδήγησε σε πιο συχνή εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη. Η θνησιμότητα δύο ετών ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες ασθενών [1].

Στους ασθενείς με τουλάχιστον ήπια δευτεροπαθή TR που υποβάλλονται σε επέμβαση στις βαλβίδες της αριστερής πλευράς της καρδιάς (ιδίως στη μιτροειδή) συνιστάται ταυτόχρονη επιδιόρθωση της τριγλώχινας μόνο σε εκείνους με διάταση του τριγλωχινικού δακτυλίου ή προϋπάρχουσα δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

Οι ασθενείς με αυξημένα επίπεδα τροπονίνης μετά από επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (μπάι πας) έχουν χειρότερη πρόγνωση από εκείνους με χαμηλότερα επίπεδα. Το όριο της αυξημένης τροπονίνης το οποίο αναδεικνύει τους ασθενείς με περιεγχειρητικό έμφραγμα του μυοκαρδίου ή σε κίνδυνο για πρώιμο μετεγχειρητικό θάνατο παραμένει αδιευκρίνιστο.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 14.000 καρδιοχειρουργικούς ασθενείς και εξέτασε τη συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα τροπονίνης Ι της πρώτης μετεγχειρητικής ημέρας και τη θνησιμότητα 30 ημερών, το όριο της τροπονίνης το οποίο συσχετίστηκε με υψηλότερο κίνδυνο θανάτου ήταν 5.670 ng/L (ή 218 φορές το ανώτερο όριο αναφοράς) στους ασθενείς που υποβάλλονταν σε μπάι πας, και 12.981 ng/L (499 φορές το ανώτερο όριο αναφοράς) σε εκείνους που υποβάλλονταν σε άλλες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις [1].

Αυτά τα επίπεδα τροπονίνης που είναι προβλεπτικά της θνησιμότητας 30 ημερών είναι σημαντικά υψηλότερα από εκείνα που κατέδειξαν προηγούμενες μελέτες, γεγονός που μπορεί να οφείλεται εν μέρει σε διαφορές στις μεθόδους μέτρησης της τροπονίνης σε αυτές τις μελέτες.

Το κατά πόσο τα αντιεπιληπτικά φάρμακα προσφέρουν όφελος σε ενήλικες επιζήσαντες από καρδιακή ανακοπή που κινδυνεύουν από επιληπτικούς σπασμούς παραμένει αδιευκρίνιστο και η κλινική πρακτική ποικίλει.

Σε μία πρόσφατη μη τυφλή μελέτη που συμπεριέλαβε 172 ενήλικες με ρυθμικά και περιοδικά ηλεκτροεγκεφαλογραφικά πρότυπα (RP-EEG) που υποδηλώνουν σημαντική εγκεφαλική βλάβη μετά από αναζωογόνηση από καρδιακή ανακοπή, η πτωχή νευρολογική έκβαση (σοβαρή αναπηρία, κώμα ή θάνατο) στους τρεις μήνες δεν ήταν σημαντικά διαφορετική ανάμεσα σε εκείνους που υποβλήθηκαν σε προφυλακτική αντιεπιληπτική αγωγή σε συνδυασμό με την καθιερωμένη αγωγή έναντι εκείνων που υποβλήθηκαν στην καθιερωμένη αγωγή μόνο (90% έναντι 92%, αντίστοιχα). Περίπου το 80% των ασθενών κατέληξαν εντός 3 μηνών και στις δύο ομάδες [1].

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι τα αντιεπιληπτικά φάρμακα δεν ελαττώνουν τις αρνητικές νευρολογικές εκβάσεις ή τον θάνατο σε ασθενείς στους αναζωογονημένους από καρδιακή ανακοπή οι οποίοι παρουσιάζουν RP-EEG και τάσσονται υπέρ της τρέχουσας πρακτικής που δεν εμπεριέχει τη χρήση προφυλακτικής αντιεπιληπτικής αγωγής.

Οι επιδράσεις των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων στην υπέρταση είναι ευρέως γνωστές. Απεναντίας, τα δεδομένα για τις επιδράσεις της παρακεταμόλης (Depon, Panadol κ.ά.) είναι λιγότερα.

Σε μία μελέτη αυτοσύγκρισης η οποία συμπεριέλαβε περίπου 100 ασθενείς με αντιμετωπιζόμενη υπέρταση, η τακτική χρήση παρακεταμόλης (σε μέγιστη δόση 1gr τέσσερις φορές ημερησίως) για δύο εβδομάδες προκάλεσε αύξηση τόσο της συστολικής όσο και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo) κατά 5/2mm Hg [1].

Τα αποτελέσματα αυτά, σε συνδυασμό με εκείνα από μία προηγούμενη μελέτη, υποδηλώνουν ότι η παρακεταμόλη μπορεί να ασκεί αρνητικές επιδράσεις στην αρτηριακή πίεση των υπερτασικών ασθενών.

Οι οξείες καρδιαγγειακές επιπλοκές της COVID-19 έχουν περιγραφεί επαρκώς, αλλά οι μελέτες που έχουν εξετάσει τη σχέση μεταξύ COVID-19 και μακροχρόνιων καρδιαγγειακών εκβάσεων είναι λίγες.

Σε μία μελέτη που εξέτασε τη μονοετεή επίπτωση της καρδιαγγειακής νόσου σε περίπου 5.8 εκατομμύρια βετεράνους των ΗΠΑ, οι ασθενείς που νόσησαν από COVID-19 παρουσίασαν αυξημένο κίνδυνο για μείζονα αρνητικά καρδιαγγειακά συμβάματα (ολική θνησιμότητα, εγκεφαλικό επεισόδιο ή έμφραγμα του μυοκαρδίου) τον πρώτο χρόνο συγκριτικά με εκείνους που δεν νόσησαν από COVID-19 (διορθωμένος σχετικός κίνδυνος 1.55) [1]. Επιπλέον, οι ασθενείς με σοβαρότερη COVID-19 είχαν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν καρδιαγγειακή νόσο συγκριτικά με εκείνους που είχαν λιγότερο σοβαρή COVID-19.

Αν και δεν έχει εξακριβωθεί κανένας άμεσος αιτιολογικός μηχανισμός ανάμεσα στην COVID-19 και στην καρδιαγγειακή νοσηρότητα, οι ασθενείς που νοσούν από COVID-19 μπορεί να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για μακροχρόνιες καρδιαγγειακές επιπτώσεις.

Με την κυριαρχία της παραλλαγής Όμικρον (Β.1.1.529) στις ΗΠΑ, τα εβδομαδιαία ποσοστά νοσηλείας λόγω COVID-19 στα παιδιά έφτασαν σε πιο υψηλά επίπεδα από ποτέ τον Ιανουάριο του 2022 (7.1 ανά 100.000 άτομα) [1].

Τα ποσοστά νοσηλείας ήταν ιδιαίτερα υψηλά (15.6 ανά 100.000 άτομα) στα παιδιά ηλικίας 0 έως 4 ετών, στα οποία δεν συνιστάται εμβολιασμός. Παρά τα αυξημένα ποσοστά νοσηλείας, το ποσοστό τον παιδιών και των εφήβων που χρειάστηκαν εντατική θεραπεία ή επεμβατικό μηχανικό αερισμό ήταν χαμηλότερο με την Όμικρον συγκριτικά με προηγούμενες κυκλοφορούσες παραλλαγές.

Μεγαλύτερο ποσοστό μη εμβολιασμένων εφήβων συγκριτικά με τους πλήρως εμβολιασμένους εισήχθησαν στο νοσοκομείο λόγω COVID-19 (70% έναντι 41%) και χρειάστηκαν εντατική θεραπεία (30% έναντι 16%), γεγονός που αναδεικνύει το οφέλη του εμβολισμού.

Στους ασθενείς που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFpEF), μικρές μελέτες έχουν καταδείξει ότι η διαδερμική τοποθέτηση μίας συσκευής που εγκαθιστά μεσοκολπική επικοινωνία (interatrial shunt device) μπορεί να ελαττώσει την πίεση στην αριστερό κόλπο στην ηρεμία αλλά και στην άσκηση, αλλά οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις αυτής της μεθόδου δεν έχουν περιγραφεί σε ικανοποιητικό βαθμό.

Σε μία πρόσφατη μελέτη που τυχαιοποίησε σχεδόν 650 ασθενείς με HFpEF στην τοποθέτηση της παραπάνω συσκευής ή σε εικονική επέμβαση (sham procedure), οι κίνδυνοι για θάνατο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, επιδεινούμενη καρδιακή ανεπάρκεια και αλλαγή στην κατάσταση της υγείας ήταν παρόμοιοι στις δύο ομάδες [1]. Όμως, στους ασθενείς που τοποθετήθηκε αυτή η συσκευή παρατηρήθηκε υψηλότερος κίνδυνος για σοβαρά συμβάματα (δηλαδή, καρδιακός θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιακός επιπωματισμός ή καρδιοχειρουργική επέμβαση).

Δεδομένης της απουσίας οφέλους και της πιθανής βλάβης που σχετίζονται με την εν λόγω συσκευή, δεν συνιστάται η κατά ρουτίνα χρήση της στους ασθενείς με HFpEF.

Η διάρκεια των συμπτωμάτων μετά τη νόσηση από COVID-19 παραμένει ανεξακρίβωτη.

Μία πρόσφατη μελέτη ανέφερε ότι τα τρία τέταρτα των επιζησάντων μετά από νοσηλεία σε (Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ΜΕΘ) παρουσίαζαν συμπτώματα για έναν χρόνο. Αυτά συμπεριλάμβαναν σωματική αδυναμία (39%), συμπτώματα από τις αρθρώσεις (26%) και μυαλγίες (21%) [1]. Ψυχολογικά συμπτώματα αναφέρθηκαν από το 26% των επιζησάντων και νοητικά συμπτώματα από το 16% των επιζησάντων.

Τα συμπτώματα αυτά παραπέμπουν σε σύνδρομο μετά τη ΜΕΘ (Post Intensive Care Syndrome, PICS) και πρέπει να αντιμετωπίζονται στη διάρκεια της ανάρρωσης από COVID-19.

Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου και διαβητική νεφροπάθεια θα πρέπει κατά κανόνα να υποβάλλονται σε αγωγή με έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (AMEA) ή έναν ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΥΑ) σε συνδυασμό με έναν αναστολέα του συμμεταφορέα γλυκόζης-νατρίου 2 (SGLT2).

Η φινερενόνη, ένας μη στεροειδικός, εκλεκτικός ανταγωνιστής του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών (MRA), έχει αποδειχθεί ότι επιβραδύνει την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας σε μία μεγάλη μελέτη που συμπεριέλαβε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και σοβαρή διαβητική νεφροπάθεια.

Σε μία άλλη μεγάλη μελέτη που εξέτασε τις επιδράσεις αυτού του φαρμάκου σε περισσότερους από 7.000 ασθενείς με λιγότερο σοβαρή διαβητική νεφροπάθεια, η φινερενόνη συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo), συσχετίστηκε με μείωση του κινδύνου νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια και με μη στατιστικά σημαντική ελάττωση της συχνότητας της νεφρικής ανεπάρκειας και της ολικής θνησιμότητας. Το όφελος της φινερενόνης ήταν παρόμοιο είτε οι ασθενείς ελάμβαναν αναστολέα του συμμεταφορέα SGLT2 είτε όχι [1].

Με βάση αυτές τις δύο μελέτες, κάποιοι ειδικοί προσθέτουν φινερενόνη, όπου διατίθεται, στην αγωγή με αναστολέα του συμμεταφορέα SGLT2, υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής έχει φυσιολογικό κάλιο του ορού ενώ λαμβάνει ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ.

Η τιρζεπατίδη είναι ένα πειραματικό φάρμακο για τον διαβήτη τύπου 2, το οποίο δρα ως γλυκοζοεξαρτώμενο ινσουλινοτρόπο πολυπεπτίδιο (GIP) και ως ανάλογο του προσομοιάζοντος με τη γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 (GLP-1).

Σε μία μελέτη διάρκειας 52 εβδομάδων που σύγκρινε την άπαξ εβδομαδιαίως υποδόρια χορήγηση τιρζεπατίδης με την καθημερινή υποδόρια χορήγηση γλαργίνης σε σχεδόν 2.000 άτομα με διαβήτη τύπου 2 (μέση γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη 8.52%), δείκτη μάζας σώματος 25 m2 και υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, παρατηρήθηκε μεγαλύτερη μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης και του σωματικού βάρους στους ασθενείς που έλαβαν τιρζεπατίδη (μέση διαφορά στη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη και στο βάρος σώματος για τη δόση τιρζεπατίδης των 10 mg, -0.99 ποσοστιαίες μονάδες και -11.4 kg, αντίστοιχα) [1].Το σύνθετο καταληκτικό σημείο ως προς το καρδιαγγειακό σύστημα (το οποίο μετρήθηκε στο πλαίσιο της εκτίμησης ασφάλειας) παρατηρήθηκε σε παρόμοιο ποσοστό στους ασθενείς και των δύο ομάδων (5 έως 6%).

Βρίσκονται υπό εξέλιξη μελέτες που είναι ειδικά σχεδιασμένες για την εκτίμηση των καρδιαγγειακών εκβάσεων μετά τη χορήγηση τιρζεπατίδης.

Συσσωρευόμενα δεδομένα υποστηρίζουν την υπόθεση ότι οι διαταραχές ανάπτυξης του πλακούντα προοιωνίζουν μελλοντική μητρική καρδιαγγειακή νόσο.

Σε μία μετα-ανάλυση 11 μελετών κοόρτης που συμπεριέλαβε 6 εκατομμύρια κυήσεις, σχεδόν 70.000 περιστατικά αποκόλλησης πλακούντα και σχεδόν 50.000 περιστατικά καρδιαγγειακής νόσου (συμπεριλαμβανομένου του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου), ο κίνδυνος μελλοντικής νοσηρότητας/θνησιμότητας από καρδιαγγειακή νόσο ήταν σημαντικά ψηλότερος στις γυναίκες με αποκόλληση του πλακούντα (17 έναντι 9 ανά 1.000 γεννήσεις) και συσχετίστηκε θετικά με τον αριθμό των αποκολλήσεων του πλακούντα [1].

Με βάση αυτά και άλλα ευρήματα, οι γυναίκες που έχουν υποστεί αποκόλληση του πλακούντα μπορεί να ωφεληθούν από την παροχή μεταγεννητικής συμβουλευτικής καθοδήγησης και την εφαρμογή παρεμβάσεων που αμβλύνουν τον μελλοντικό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου.

Αν και διατίθενται πολλά άμεσα δρώντα από του στόματος αντιπηκτικά (DOACs) για την αντιμετώπιση των ασθενών με φλεβική θρομβοεμβολή (ΦΘΕ), καμία τυχαιοποιημένη μελέτη δεν υποστηρίζει την επιλογή ενός έναντι κάποιου άλλου.

Μία πρόσφατη αναδρομική μελέτη αναφέρει ότι σε 37.000 νέους χρήστες απιξαμπάνης και ριβαροξαμπάνης, η απιξαμπάνη συσχετίστηκε με χαμηλότερα ποσοστά υποτροπιάζουσας ΦΘΕ (σχετικός κίνδυνος [HR] 0.77, 95% CI 0.69-0.87] και αιμορραγίας [HR 0.60, 95% CI 0.53-0.69) [1].

Αν και τα δεδομένα αυτά ευνοούν την απιξαμπάνη, οι ειδικοί εξακολουθούν να τάσσονται υπέρ της εξατομικευμένης προσέγγισης στην επιλογή ενός DOAC με βάση το κόστος, τη διαθεσιμότητα και της προτίμηση για μονοδοσική ή διδοσική χορήγηση.

Σε μία μετα-ανάλυση μελετών που σύγκριναν ένα ανάλογο του προσομοιάζοντος με τη γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 (GLP-1) όπως π.χ. η λιραγλουτίδη και η σεμαγλουτίδη, έναν αναστολέα του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης 2 (SGLT2) όπως η δαπαγλιφλοζίνη και η εμπαγλιφλοζίνη, ή έναν αναστολέα της διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης-4 (DPP-4) όπως η λιναγλιπτίνη και η σιταγλιπτίνη, με εικονικό φάρμακο (placebo) σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 και εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, τα ανάλογα του GLP-1 και οι αναστολείς του SGLT-2, μείωσαν τον κίνδυνο της ολικής και της καρδιαγγειακής θνησιμότητας [1].

Τα ανάλογα του GLP-1 μείωσαν επίσης τον κίνδυνο του θανατηφόρου και μη θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου, ενώ οι αναστολείς του SGLT-2 μείωσαν τον κίνδυνο της νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια. Οι αναστολείς της DPP-4 δεν βελτίωσαν ούτε επιδείνωσαν τις καρδιαγγειακές εκβάσεις. Για τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 οι οποίοι δεν επιτυγχάνουν τους γλυκαιμικούς στόχους με τη μετφορμίνη και στους οποίους κυριαρχεί η αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσος, συνιστάται η προσθήκη ενός ανάλογου του GLP-1 στη μετφορμίνη.

Για παρόμοιους ασθενείς στους οποίους κυριαρχεί η καρδιακή ανεπάρκεια, συνιστάται η προσθήκη ενός αναστολέα του SGLT2.

Η μελέτη RECOVERY που τυχαιοποίησε σχεδόν 15.000 νοσηλευόμενους με COVID-19 στην καθιερωμένη αγωγή με ή χωρίς ασπιρίνη 150 mg, διαπίστωσε ότι η ασπιρίνη δεν προσφέρει κανένα όφελος στη μείωση της θνησιμότητας ή στην αποτροπή της επιδείνωσης προς μηχανικό αερισμό [1].

Η ομάδα που έλαβε ασπιρίνη παρουσίασε μία μικρή ελάττωση των θρομβώσεων (4.6% έναντι 5.3%) και μία μικρή αύξηση των μειζόνων αιμορραγιών (1.6% έναντι 1.0%).

Η χρήση ασπιρίνης εξακολουθεί να συνιστάται για τις καθιερωμένες ενδείξεις της, αλλά δεν συνιστάται για άτομα που εισάγονται στο νοσοκομείο με COVID-19.

Αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή (ή αλλιώς κοινή λιποθυμία), ο πιο κοινός τύπος συγκοπής, μπορεί να υποτροπιάζει σε μερικούς ασθενείς , και επί του παρόντος δεν διατίθεται καμία μέθοδος αντιμετώπισής της με σταθερή αποτελεσματικότητα.

Σε μία πρόσφατη μελέτη που τυχαιοποίησε περισσότερους από 130 ασθενείς με υποτροπιάζουσα αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή στο αγγειοσυσπαστικό φάρμακο μιδοδρίνη ή σε εικονικό φάρμακο (placebo), διαπίστωσε ότι η μιδοδρίνη ελάττωσε τον κίνδυνο υποτροπιάζουσα συγκοπής στον έναν χρόνο της παρακολούθησης, χωρίς διαφορά στις ανεπιθύμητες ενέργειες ανάμεσα στις δύο ομάδες [1].

Για τους ασθενείς με υποτροπιάζουσα αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή παρά τα γενικά προληπτικά μέτρα, οι οποίοι δεν έχουν ένδειξη για εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη, συνιστάται αγωγή με μιδοδρίνη ή φθοριοϋδροκορτιζόνη.

Αποτελεί κοινή πεποίθηση ότι τα θειαζιδικά διουρητικά δεν είναι αποτελεσματικά στους ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ). Ωστόσο, σύμφωνα με αρκετές μελέτες τα θειαζιδικά διουρητικά είναι αποτελεσματικά σε τέτοιους ασθενείς.

Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε 160 ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ (υπολογιζόμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης 15-29 ml/min/1.73 m2) και μη ελεγχόμενη υπέρταση παρά την αντιυπερτασική αγωγή, η χλωροθαλιδόνη ελάττωσε σημαντικά το φορτίο της αρτηριακής πίεσης (κατά 10.5 mmHg τη συστολική και κατά 3.9 mmHg τη διαστολική) όπως αυτό υπολογίστηκε με 24ωρη περιπατητική καταγραφή, συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Η υποκαλιαιμία, η υπονατριαιμία και η ζάλη ήταν πιο συχνές με τη χλωροθαλιδόνη.

Τα δεδομένα αυτά επιβεβαιώνουν ευρήματα άλλων μελετών που κατέδειξαν ότι τα θειαζιδικά διουρητικά μπορεί να αποβούν αποτελεσματικά στον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ.

Πρόκειται για ένα εμβόλιο mRNA που χορηγείται μέσω ενός λιπιδικού νανοσωματίδιου και εκφράζει μία πρωτεΐνη ακίδα (spike protein, Εικόνα 1) πλήρους μήκους. Χορηγείται ενδομυϊκά σε δύο δόσεις, με χρονική απόσταση 3 εβδομάδων μεταξύ τους. Το BNT162b2 έχει λάβει οριστική άδεια χρήσης σε πολλές περιοχές του κόσμου, όπως οι ΗΠΑ, το Ηνωμένο Βασίλειο, η Ευρωπαϊκή Ένωση και ο Καναδάς [1, 9-11]. Πρόσφατα έλαβε από τον FDA και άδεια χρήσης έκτακτης ανάγκης σε παιδιά ηλικίας 5-11 ετών.

Ανοσογονικότητα - Σε μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο (placebo) κλινική μελέτη αυξανόμενης δόσης φάσης Ι/ΙΙ σε υγιείς ενήλικες 18-85 ετών, διαπιστώθηκαν δεσμευτικές και εξουδετερωτικές αντισωματικές αντιδράσεις που ήταν συγκρίσιμες με εκείνες που παρατηρούνται σε πλάσμα από αναρρωνύοντες με ασυμπτωματική ή μέτριας βαρύτητας λοίμωξη από SARS–CoV-2 [12]. Το εμβόλιο φαίνεται να είναι πιο ανοσογονικό στα παιδιά και στους εφήβους από ότι στους ενήλικες. Συγκριτικά με τους τίτλους εξουδετερωτικών αντισωμάτων που επάγονται σε λήπτες ηλικίας 16-25 ετών, οι τίτλοι σε λήπτες ηλικίας 12-15 ετών είναι σημαντικά υψηλότεροι [13], ενώ οι τίτλοι που επάγονται σε λήπτες ηλικίας 5-11 ετών με χαμηλότερη δόση εμβολίου είναι παρόμοιοι [14].

Οι μελέτες κατέδειξαν ότι το πλάσμα των ατόμων που εμβολιάστηκαν με το BNT162b2 διαθέτει εξουδετερωτική ικανότητα ενάντια στα παθογόνα στελέχη του SARS-CoV-2, αν και τα επίπεδα των εξουδετερωτικών αντισωμάτων που παράγονται είναι χαμηλότερα ενάντια στο στέλεχος Βήτα (B.1.351) [33, 34, 35] και Δέλτα (B.1.617.2) συγκριτικά με τα επίπεδα ενάντια σε προηγούμενα στελέχη. Οι τίτλοι εξουδετερωτικών αντισωμάτων μειώνονται επίσης με την πάροδο του χρόνου μετά από τη χορήγηση του εμβολίου. Σε μία μελέτη οι πιο απότομες μειώσεις εξουδετερωτικών αντισωμάτων παρατηρήθηκαν στα άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω και στους ανοσοκατασταλμένους [15].

Αποτελεσματικότητα - Τυχαιοποιημένες μελέτες σε παιδιά και ενήλικες κατέδειξαν υψηλή αποτελεσματικότητα του εμβολίου για αρκετούς μήνες μετά τον εμβολιασμό. Σε μία μεγάλη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο (placebo) μελέτη φάσης ΙΙΙ και περισσότερους από 36.000 συμμετέχοντες ηλικίας 16 ετών και άνω με μέση διάρκεια διαχρονικής παρακολούθησης 2 μήνες, η αποτελεσματικότητα αυτού του εμβολίου στην αποτροπή της συμπτωματικής COVID-19 κατά την 7η μέρα μετά τη δεύτερη δόση ή αργότερα, έφτασε στο 95% [16, 17]. Τα 9 από τα 10 σοβαρά περιστατικά που σημειώθηκαν στη διάρκεια της μελέτης ανήκαν στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Στους ενήλικες ηλικίας 65 ετών και άνω με συννοσηρότητες ή παχυσαρκία, η αποτελεσματικότητα ήταν 91%. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου μετά τη δεύτερη δόση ήταν επίσης υψηλή στους 1.983 εφήβους ηλικίας 12-15 ετών οι οποίοι δεν παρουσίαζαν ενδείξεις προηγηθείσας λοίμωξης, με 0 και 16 συμπτωματικά περιστατικά στους λήπτες του εμβολίου και στους λήπτες του εικονικού φαρμάκου, αντίστοιχα (αποτελεσματικότητα 100%) [13]. Σε 2.186 παιδιά ηλικίας 5-11 ετών τα οποία δεν παρουσίαζαν ενδείξεις προηγηθείσας λοίμωξης, η αποτελεσματικότητα της χαμηλότερης δόσης εμβολίου (2 δόσεις) ήταν 91%, με 3 περιστατικά στους 1.305 λήπτες του εμβολίου έναντι 16 περιστατικών στους 663 λήπτες του εικονικού φαρμάκου [14]. Στις μελέτες των εφήβων και των παιδιών δεν σημειώθηκαν σοβαρά περιστατικά ή νοσηλείες λόγω COVID-19.

Δεδομένα παρατήρησης από διάφορες χώρες συμφωνούν με τα ευρήματα των κλινικών μελετών σε παιδιά και εφήβους [2-5, 18-28]. Σε μία μελέτη από το Ισραήλ, η οποία βασίστηκε σε εθνικά δεδομένα επιτήρησης από 6.5 εκατομμύρια άτομα, το 72% των οποίων είχαν λάβει το BNT162b2, η υπολογιζόμενη αποτελεσματικότητα του εμβολίου 7 ημέρες μετά τη δεύτερη δόση ή αργότερα ήταν 92% για επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19, 97% για συμπτωματική COVID-19, 97% για σχετιζόμενη με COVID-19 νοσηλεία και 97% για σχετιζόμενο με COVID-19 θάνατο [3]. Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 464 άτομα ηλικίας 12-18 ετών τα οποία νοσηλεύτηκαν στις ΗΠΑ το καλοκαίρι του 2021, η αποτελεσματικότητα του εμβολίου ενάντια στη σχετιζόμενη με COVID-19 νοσηλεία άγγιξε το 93% [28]. Το εμβόλιο φαίνεται ότι είναι αποτελεσματικό και ενάντια σε νέα στελέχη του SARS–CoV-2 που άρχισαν να εξαπλώνονται μετά την αρχική κλινική μελέτη Σε μία μελέτη από το Ηνωμένο Βασίλειο, η υπολογιζόμενη αποτελεσματικότητα ενάντια στη συμπτωματική λοίμωξη από το στέλεχος Δέλτα (B.1.617.2) ήταν 88% συγκριτικά με 94% για το στέλεχος Άλφα [29]. Ωστόσο, αδημοσίευτα δεδομένα από το Ισραήλ αναφέρουν ότι η ανάδυση του Δέλτα ως του κυρίαρχου στελέχους στη χώρα συσχετίστηκε πρόσκαιρα με χαμηλότερα ποσοστά αποτελεσματικότητας (64%) ενάντια στη συμπτωματική λοίμωξη. Η αποτελεσματικότητα ενάντια στη νοσηλεία παρέμεινε πολύ υψηλή.

Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου φθίνει με την πάροδο του χρόνου. Στη διαχρονική παρακολούθηση μίας κλινικής μελέτης φάσης ΙΙΙ, η αποτελεσματικότητα του εμβολίου ενάντια στη συμπτωματική νόσο παρέμεινε υψηλή για 6 μήνες, αλλά ελαττώθηκε ελαφρώς από 96% το πρώτο 2μηνο, στο 90% μεταξύ 2 και 4 μηνών και στο 84% μεταξύ 4 και 6 μηνών [30]. Από τις 30 σοβαρές λοιμώξεις, μόνο μία αφορούσε εμβολιασμένο άτομο.

Ασφάλεια και Ανεπιθύμητες Ενέργειες – Οι τοπικές και συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι σχετικά συχνές, ιδίως μετά τη δεύτερη δόση. Οι περισσότερες είναι μικρής ή μέτριας βαρύτητας (δηλαδή, δεν δυσχεραίνουν τις καθημερινές δραστηριότητες) και εκδηλώνονται τις πρώτες δύο ημέρες μετά τον εμβολιασμό [6,8,16]. Από τα 1.6 εκατομμύρια λήπτες εμβολίου (ηλικίας 16 ετών και άνω) στις ΗΠΑ που ανταποκρίθηκαν στις προσπάθειες συλλογής δεδομένων, αντίδραση στο σημείο της έγχυσης (κυρίως πόνος, αλλά και ερυθρότητα, οίδημα και κνησμός) ανέφεραν περίπου το 65% μετά από κάθε δόση· καταβολή, κεφαλαλγία και μυαλγίες ανέφεραν το 29%, 25% και 17%, μετά από την πρώτη δόση και το 48%, 40% και 37% μετά τη δεύτερη δόση, αντίστοιχα [6]. Μετά τη δεύτερη δόση, πυρετός, ρίγος και αρθραλγίες εκδηλώθηκαν περίπου στο 20% των εμβολιασμένων. Οι περισσότερες αντιδράσεις εκδηλώθηκαν την πρώτη ημέρα του εμβολιασμού. Οι αντιδράσεις αυτές ήταν επίσης συχνές σε έφηβους ηλικίας 12-15 ετών μετά τη δεύτερη δόση (καταβολή, κεφαλαλγία, ρίγος, και μυαλγίες σε ποσοστά 66%, 65%, 42% και 32%, αντίστοιχα) [13]. Οι συστηματικές αντιδράσεις στα παιδιά ηλικίας 5-11 ετών ήταν κάπως σπανιότερες και ηπιότερες [14]. Τοπικές και συστηματικές αντιδράσεις παρατηρούνται σπανιότερα σε λήπτες ηλικίας 65 ετών και άνω αλλά και πάλι είναι σχετικά συχνές.

Δύο άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες που δεν εντοπίστηκαν στις αρχικές κλινικές μελέτες είναι η μυοκαρδίτιδα και η περικαρδίτιδα. Αυτές εκδηλώνονται κυρίως σε άρρενες εφήβους και νέους ενήλικες, μετά τη χορήγηση mRNA εμβολίων κατά της COVID-19 (BNT162b2 [Pfizer] και mRNA-1273 [Moderna]). Δεν έχει αναφερθεί κάτι αντίστοιχο για τα άλλα εμβόλια κατά της COVID-19. Σε μία ανασκόπηση του Συστήματος Αναφοράς Ανεπιθύμητων Ενεργειών Εμβολίων (Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS), ένα σύστημα παθητικής επιτήρησης στις ΗΠΑ στο οποίο μπορούν να υποβάλλουν αναφορές συμβαμάτων τόσο ασθενείς όσο και γιατροί, μέχρι τις 11 Ιουνίου 2021, είχαν αναφερθεί 267 περιστατικά μυοκαρδίτιδας/περικαρδίτιδας μετά την πρώτη δόση του mRNA εμβολίου, 827 περιστατικά μετά τη δεύτερη δόση, και 132 με αδιευκρίνιστο αριθμό δόσεων [32]. Η μέση ηλικία των περιστατικών μετά την πρώτη ή τη δεύτερη δόση ήταν 30 και 24 ετών, αντίστοιχα. Περίπου τα ¾ των περιστατικών ήταν άρρενες. Το υπολογιζόμενο ποσοστό μυοκαρδίτιδας/ περικαρδίτιδας στους άρρενες ηλικίας 12-29 ετών ήταν 41 περιστατικά ανά 1 εκατομμύριο μετά τη δεύτερη δόση του mRNA εμβολίου. Το υπολογιζόμενο ποσοστό στα θήλεα άτομα του ίδιου ηλικιακού εύρους ήταν 4.2 περιστατικά ανά 1 εκατομμύριο δόσεις και στα άρρενα άτομα ηλικίας 30 ετών ήταν 2.4 περιστατικά ανά 1 εκατομμύριο δόσεις. Τα περισσότερα από τα αναφερόμενα περιστατικά ήταν ήπια. Κατά κανόνα το φαινόμενο εκδηλώνεται εντός μίας εβδομάδας από τον εμβολιασμό, συνήθως μετά τη δεύτερη δόση. Οι περισσότεροι ασθενείς που προσήλθαν για περίθαλψη ανταποκρίθηκαν ικανοποιητικά στη φαρμακευτική αγωγή με ταχεία ύφεση των συμπτωμάτων. Το ενδεχόμενο της μυοκαρδίτιδας θα πρέπει να πιθανολογείται σε έφηβους και νέους ενήλικες που εμφανίζουν πόνο στον θώρακα, δύσπνοια και αίσθημα παλμών μετά τη λήψη του mRNA εμβολίου. Θα πρέπει επίσης να εξετάζεται το ενδεχόμενο της μυοκαρδίτιδας από άλλες αιτίες (περιλαμβανομένης της COVIV-19). Παρά τις ανωτέρω αναφορές, δεδομένης της σπανιότητας και του ήπιου χαρακτήρα των περιστατικών, τα οφέλη του εμβολιασμού υπερτερούν αυτού του πιθανού κινδύνου [32].

Αναφυλαξία μετά τον εμβολιασμό έχει αναφερθεί με συχνότητα περίπου 5 περιστατικά ανά 1 εκατομμύριο δόσεις. Το 80% των περιστατικών αναφυλαξίας αφορούσαν άτομα με ατομικό αναμνηστικό αλλεργικών αντιδράσεων, και το 90% εκδηλώθηκαν εντός 30 λεπτών από την εμβολιασμό [7]. Άλλες αναφερόμενες αλλεργικές αντιδράσεις ήταν ο κνησμός, το εξάνθημα, η φαγούρα στον φάρυγγα και στον λάρυγγα καθώς και ήπια συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα [31].

Εικόνα 1

Τον Οκτώβριο του 2021, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) χορήγησε άδεια χρήσης έκτακτης ανάγκης του εμβολίου BNT162b2 (Pfizer) σε άτομα ηλικίας 5-11 ετών βάσει δεδομένων από τυχαιοποιημένες μελέτες σε περισσότερα από 2.000 παιδιά αυτής της ηλικιακής ομάδας, οι οποίες κατέδειξαν ότι η αποτελεσματικότητα του εν λόγω εμβολίου κατά της συμπτωματικής COVID-19 ισούται με 91%, ενώ η ανοσογονικότητα του είναι παρόμοια με εκείνη των εφήβων και των νέων ενηλίκων [1].

Στις μελέτες αυτές δεν σημειώθηκαν περιστατικά σχετιζόμενης με το εμβόλιο μυοκαρδίτιδας. Αν και ο ακριβής κίνδυνος για εμφάνισης μυοκαρδίτιδας παραμένει άγνωστος, αναμένεται να είναι χαμηλότερος από τον κίνδυνο που διατρέχουν τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.

Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να γνωρίζουν ότι η δόση και το σκεύασμα που χρησιμοποιείται στα παιδιά είναι διαφορετικό από εκείνο που χρησιμοποιείται σε έφηβους και ενήλικες.

Μερικοί ασθενείς με επίμονα συμπτώματα μετά από COVID-19 ανησυχούν ότι ο εμβολιασμός μπορεί να τα επιδεινώσει.

Σύμφωνα με μία πρόσφατη μελέτη που συμπεριέλαβε 163 ασθενείς με μεγάλο φορτίο μετά-COVID-19 συμπτωμάτων οκτώ μήνες μετά τη νόσηση, τα συμπτώματα των περισσότερων ασθενών είτε βελτιώθηκαν ή παρέμειναν αμετάβλητα έναν μήνα μετά τη χορήγηση είτε του BNT162b2 (Pfizer) ή του ChAdOx1 nCoV-19/AZD1222 (AstraZeneca) εμβολίου [1].

Ο εμβολιασμός των ασθενών που έχουν νοσήσει με COVID-19 εξακολουθεί να συνιστάται ανεξάρτητα από την παρουσία επίμονων συμπτωμάτων.

Οι ειδικοί συστήνουν εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) στους ηλικιωμένους υπερτασικούς, με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης SPRINT.

Στη μελέτη Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients (STEP), περισσότεροι από 8.000 Κινέζοι ηλικίας 60-80 ετών τυχαιοποιήθηκαν είτε σε μία πιο εντατική (στόχος συστολικής ΑΠ < 130 mmHg) ή σε μία λιγότερο εντατική (στόχος συστολικής ΑΠ <150 mmHg) στρατηγική μείωσης της ΑΠ [1]. Εκείνοι που τυχαιοποιήθηκαν στην πιο εντατική μείωση της ΑΠ παρουσίασαν ελαφρώς χαμηλότερα ποσοστά αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, οξέων στεφανιαίων συνδρόμων και καρδιακής ανεπάρκειας στη διάρκεια της 2ετούς διαχρονικής παρακολούθησης. Τα μείζονα δυσμενή συμβάματα ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες.

Τα ευρήματα της μελέτης STEP συνάδουν σε μεγάλο βαθμό με εκείνα της μελέτης SPRINT και τάσσονται υπέρ της σύστασης των ειδικών για εντατική μείωση της (ΑΠ) στους ηλικιωμένους υπερτασικούς.

Σε γενικές γραμμές τα DOACs προτιμώνται έναντι τις ασενοκουμαρόλης στα άτομα με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή ή φλεβική θρομβοεμβολή.

Μία νέα μελέτη εξέτασε τον κίνδυνο αιμορραγίας του πεπτικού συστήματος σε 5.000 άτομα υπό αγωγή με απιξαμπάνη, ριβαροξαμπάνη ή δαμπιγκατράνη [1]. Υψηλότερα ποσοστά αιμορραγίας του πεπτικού συστήματος παρατηρήθηκαν στα άτομα υπό αγωγή με ριβαροξαμπάνη (3.2 ανά 100 άτομα-έτη) συγκριτικά με τους άλλους παράγοντες (2.5 για την απιξαμπάνη και 1.9 για τη δαμπιγκατράνη). Η μία δόση την ημέρα της ριβαροξαμπάνης και τα υψηλότερα μέγιστα επίπεδά της στο αίμα μπορεί να εξηγούν τα υψηλότερα ποσοστά αιμορραγίας.

Τα αποτελέσματα αυτά πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όταν επιλέγεται ένα DOAC.

Παρά τους αρχικούς προβληματισμούς για πιθανή μυοκαρδίτιδα σε εφήβους και νέους ενήλικες αθλητές αναρρωνύοντες από COVID-19, πρόσφατες μελέτες κατέδειξαν ότι ο κίνδυνος καρδιακής βλάβης είναι χαμηλός.

Σε μία προοπτική πολυκεντρική μελέτη κοόρτης που συμπεριέλαβε 3.018 αθλητές κολλεγίων των ΗΠΑ που είχαν διαγνωστεί με COVID-19 και υποβλήθηκαν σε καρδιολογική εκτίμηση, πιθανή καρδιακή βλάβη διαπιστώθηκε στους 21 (0.7 %), περιλαμβανομένων 15 από τα 119 άτομα που υποβλήθηκαν σε μαγνητική τομογραφία καρδιάς (CMR) με βάσει τα ευρήματα των αρχικών εξετάσεων (ηλεκτροκαρδιογράφημα, τροπονίνη ή/και υπερηχοκαρδιογράφημα), και 6 από τα 198 άτομα που υποβλήθηκαν σε προσυμπτωματικό έλεγχο με CMR [1]. Στη διάρκεια της διαχρονικής παρακολούθησης σημειώθηκε μόνο ένα αρνητικό καρδιακό σύμβαμα, που πιθανότατα ήταν άσχετο με την COVID-19.

Τα ευρήματα αυτά μπορεί να μην είναι αντιπροσωπευτικά της συχνότητας της μυοκαρδίτιδας μετά από λοίμωξη με μεταλλαγμένα στελέχη του ιού SARS-CoV-2 (π.χ. το στέλεχος δέλτα). Ωστόσο, τάσσονται υπέρ της τρέχουσας προσέγγισης στην καρδιολογική εκτίμηση και στην επιστροφή αυτού του πληθυσμού στους αγωνιστικούς χώρους.

Σύμφωνα με αξιόπιστα επιστημονικά δεδομένα, ο περιορισμός του αλατιού της διατροφής μπορεί να μειώσει την αρτηριακή πίεση. Όμως οι μελέτες που έχουν εκτιμήσει άμεσα τις επιδράσεις που ασκεί ο περιορισμός του αλατιού στις μακροχρόνιες καρδιαγγειακές εκβάσεις και στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα είναι λίγες.

Στην πρόσφατη μελέτη Salt Substitute and Stroke (SSaSS), που τυχαιοποίησε περισσότερους από 20.000 ηλικιωμένους με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο στην κατ’ οίκον χρήση ενός εμπλουτισμένου με κάλιο υποκατάστατου αλατιού ή στη συνέχιση της χρήσης του κανονικού αλατιού, εκείνοι που χρησιμοποίησαν το υποκατάστατο παρουσίασαν μικρότερο κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο καθώς και μικρότερη ολική θνησιμότητα στη διάρκεια της 5ετούς διαχρονικής παρακολούθησης [1].

Τα ευρήματα αυτά τάσσονται υπέρ των ισχυουσών συστάσεων για ελάττωση της πρόσληψης αλατιού.

Με την επικράτηση του στελέχους Δέλτα (B.1.617.2) του SARS-CoV-2 στις ΗΠΑ, ο αριθμός των μηνιαίων νοσηλειών για COVID-19 και τα εβδομαδιαία ποσοστά νοσηλειών για COVID-19 στα άτομα ηλικίας <18 ετών έχει αυξηθεί [1,2].

Το κατά πόσο το στέλεχος Δέλτα προκαλεί σοβαρότερη νόσο στα παιδιά, παραμένει αδιευκρίνιστο. Ωστόσο, παρόμοια ποσοστά νοσηλευόμενων παιδιών χρειάζονται εντατική θεραπεία (περίπου 20%) και επεμβατικό μηχανικό αερισμό (περίπου 3%) πριν και μετά την ανάδυση του στελέχους Δέλτα. Τα παιδιατρικά ποσοστά νοσηλείας για COVID-19 είναι χαμηλότερα στις Πολιτείες με υψηλότερα ποσοστά εμβολιασμού κατά του SARS-CoV-2 και στους πλήρως εμβολιασμένους συγκριτικά με τους μη εμβολιασμένους έφηβους.

Ο εμβολιασμός των εφήβων και των ενηλίκων έχει κομβική σημασία για την αποτροπή της λοίμωξής από SARS-CoV-2 στα παιδιά που είναι πολύ μικρά για να εμβολιαστούν.

Σε μία αναδρομική μελέτη κοόρτης που συμπεριέλαβε περισσότερα από 190.000 παιδιά τα οποία είχαν τουλάχιστον μία μέτρηση του δείκτη μάζας σώματος πριν και κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της πανδημίας, οι δείκτες παχυσαρκίας αυξήθηκαν συγκριτικά με τα προ πανδημίας επίπεδα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες.

Η αύξηση ανά ηλικιακή ομάδα ήταν 19% έως 26% στις ηλικίες 5 έως 11 ετών, 19% έως 23% στις ηλικίες 12 έως 15 ετών και 18% έως 20% στις ηλικίες 16 έως 17 ετών [1].

Άλλες μελέτες αναφέρουν ότι η πανδημία προκάλεσε επίταση των παραγόντων κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης σωματικής δραστηριότητας, του αυξημένου χρόνου επί οθόνης και της πρόσβασης σε ανθυγιεινές τροφές. Επίσης, οι μελέτες διαπίστωσαν επίταση των προϋπαρχουσών διαφορών στους δείκτες παχυσαρκίας μεταξύ φυλετικών/εθνοτικών και εισοδηματικών ομάδων [2,3].

Τα αποδεικτικά στοιχεία για την ασφάλεια του εμβολιασμού κατά της COVID-19 στην κύηση πληθαίνουν διαρκώς.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 2.500 κυήσεις, ο τυποποιημένος ως προς την ηλικία αθροιστικός κίνδυνος αυτόματης αποβολής ήταν 12.8% στις γυναίκες που έλαβαν το mRNA εμβόλιο κατά της COVID-19 προ της σύλληψης ή πριν την 20η εβδομάδα κύησης. Ο κίνδυνος αυτός είναι όμοιος με το αναμενόμενο ποσοστό αυτόματων αποβολών στον γενικό μαιευτικό πληθυσμό [1].

Σε μία άλλη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερες από 105.000 κυήσεις, οι γυναίκες που βίωσαν αυτόματη αποβολή είχαν παρόμοια ποσοστά έκθεσης στο εμβόλιο κατά τις COVID-19 με εκείνες που δεν βίωσαν αυτόματη αποβολή [2]. Τα αποτελέσματα ήταν όμοια για το εμβόλιο mRNA-1273 (Moderna) και το εμβόλιο BNT162b2 (Pfizer). Οι κίνδυνοι που ενέχει το εμβόλιο Ad26.COV2.S (Janssen/Johnson & Johnson) δεν κατέστη εφικτό να εκτιμηθούν λόγω του μικρού αριθμού εμβολιαζόμενων.

Με βάση τα ανωτέρω ευρήματα, συνιστάται εμβολιασμός κατά της COVID-19 σε όλες τις έγκυες. Το όφελος μπορεί να είναι μεγαλύτερο στις γυναίκες με υψηλότερο κίνδυνο έκθεσης στον SARS-CoV-2 ή υψηλότερο κίνδυνο να παρουσιάσουν σοβαρή νόσο αν μολυνθούν (π.χ. εκείνες με παχυσαρκία, διαβήτη ή υπέρταση).

Η μελέτη SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ήταν μία τυχαιοποιημένη μελέτη – ορόσημο που σύγκρινε την εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) έναντι της συμβατικής μείωσης σε άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.

Η αρχική μελέτη δημοσιεύτηκε το 2015, αλλά η συλλογή επιπρόσθετων δεδομένων από τη διαχρονική παρακολούθησε οδήγησε στη δημοσίευση των τελικών αποτελεσμάτων της μελέτης SPRINT [1]. Σε συμφωνία με τα αρχικά ευρήματα, η εντατική μείωση της ΑΠ οδήγησε σε χαμηλότερα ποσοστά μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων και χαμηλότερη θνησιμότητα συγκριτικά με τη συμβατική μείωση.

Οι ειδικοί εξακολουθούν να συνιστούν εντατική μείωση της ΑΠ στα άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.

Τον Μάιο του 2021, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (American Heart Association) επικαιροποίησε τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2007 για τη χημειοπροφύλαξη κατά της στρεπτοκοκκικής λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε ασθενείς με σχετικούς παράγοντες κινδύνου που υποβάλλονται σε οδοντιατρικές πράξεις [1].

Στους ασθενείς αυτούς η προτιμώμενη από του στόματος ουσία είναι η αμοξυκιλλίνη. Οι εναλλακτικές επιλογές για όσους είναι αλλεργικοί στην αμοξυκιλλίνη περιλαμβάνουν την αζιθρομυκίνη, την κλαριθρομυκίνη και τη δοξυκυκλίνη.

Η κλινδαμυκίνη δεν συνιστάται πλέον ως εναλλακτική επιλογή επειδή σχετίζεται με πιο συχνές και σοβαρές παρενέργειες (κυρίως λοίμωξη από Clostridium difficile) συγκριτικά με τις άλλες ουσίες.

Η βέλτιστη θερμοκρασία για τους ασθενείς στους οποίους ενδείκνυται στοχευμένη διαχείριση της θερμοκρασίας μετά από αιφνίδια καρδιακή ανακοπή κυμαίνεται μεταξύ 33^ο C (υποθερμία) και ≤ 37.7^ο C (νορμοθερμία).

Μία πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη που σύγκρινε τη στοχευμένη υποθερμία με τη νορμοθερμία σε 1.900 ασθενείς μετά από αναζωογόνηση από αιφνίδια καρδιακή ανακοπή, δεν διαπίστωσε καμία διαφορά στην επιβίωση (50% έναντι 48%) ή στις λειτουργικές εκβάσεις, μετά από 6 μήνες [1].

Δεδομένου ότι η αρχική εγκεφαλική βλάβη σε πολλούς ασθενείς αυτής της μελέτης ήταν μάλλον ήπια, οι ειδικοί εξακολουθούν να συνιστούν τη στοχευμένη νορμοθερμία για τους ασθενείς με ήπια εγκεφαλική βλάβη και τη στοχευμένη υποθερμία για τα περισσότερα περιστατικά με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη.

Η καρδιακή αποκατάσταση βελτιώνει τη λειτουργική ικανότητα των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, αν και οι επιδράσεις της στους ηλικιωμένους ή ευπαθείς ασθενείς δεν έχουν περιγραφεί επαρκώς.

Στη μελέτη REHAB-HF, σχεδόν 350 ηλικιωμένοι ασθενείς (ηλικίας > 60 ετών) με ευπάθεια (frailty) και πρόσφατη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια, τυχαιοποιήθηκαν σε ένα προσαρμοσμένο πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης ή στη συνήθη φροντίδα [1]. Μετά από τρεις μήνες, η ομάδα της καρδιακής αποκατάστασης παρουσίασε υψηλότερα επίπεδα σωματικής λειτουργίας (όπως αυτή μετρήθηκε με το Short Physical Performance Battery score) συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Τα ποσοστά επανανοσηλείας ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες.

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι η καρδιακή αποκατάσταση μετά από νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προσφέρει όφελος στους ηλικιωμένους ασθενείς με μεγάλο φορτίο ευπάθειας.

Οι λήπτες μοσχεύματος συμπαγούς οργάνου είναι κατάλληλοι για εμβολιασμό κατά της COVID-19 εκτός εάν αντενδείκνυται.

Ωστόσο, σύμφωνα με πρότερα δεδομένα, η ανοσολογική αντίδραση μετά την πρώτη δόση του mRNA εμβολίου είναι ηπιότερη σε αυτόν τον πληθυσμό συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Σε μία μελέτη παρακολούθησης (follow-up study) που εξέτασε την ανοσολογική αντίδραση μετά την χορήγηση και των δύο δόσεων του mRNA εμβολίου, οι ανοσολογικές αντιδράσεις βελτιώθηκαν μετά τη χορήγηση της δεύτερης δόσης συγκριτικά με την πρώτη, αλλά η συνολική αντίδραση ήταν αρκετά πιο εξασθενημένη συγκριτικά με εκείνη που παρατηρείται στα μη μεταμοσχευμένα άτομα [1]. Η πτωχή ανοσολογική αντίδραση συσχετίστηκε με τη χρήση αντιμεταβολιτών για ανοσοκαταστολή.

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι ένα σημαντικό ποσοστό των ληπτών μοσχεύματος συμπαγούς οργάνου μπορεί να εξακολουθούν να κινδυνεύουν από COVID-19 μετά τις δύο δόσεις του mRNA εμβολίου.

Στους λήπτες δύο εμβολίων κατά της COVID-19 (ChAdOx1 nCoV-19/AZD 1222 [AstraZeneca] και Ad26.COV2.S [Janssen/Johnson & Johnson]) παρατηρούνται εξαιρετικά σπάνια περιστατικά θρομβώσεων [1-5].

Οι περισσότερες αναφορές περιγράφουν λίγα τέτοια περιστατικά ανά δεκάδες εκατομμύρια εμβολιασμένα άτομα. Τα προσβεβλημένα άτομα παρουσιάζουν μία κατάσταση που μοιάζει με θρομβοπενία επαγόμενη από ηπαρίνη (heparin-induced thrombocytopenia, HIT) και ονομάζεται επαγόμενη από εμβόλιο θρομβωτική θρομβοπενία (vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia, VITT). Το εν λόγω φαινόμενο οφείλεται σε αντισώματα κατά του αιμοπεταλιακού παράγοντα 4 (platelet factor 4, PF4), αλλά σε αντίθεση με τα αντισώματα που παράγονται στη HIT, τα οποία επάγονται από την ηπαρίνη, τα αντισώματα στη VITT είναι ανεξάρτητα από την ηπαρίνη. Η αντιμετώπιση συνίσταται στη θεραπευτική αντιπηξία με μη ηπαρινούχους παράγοντες και χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης σε υψηλή δόση. Τα συνηθισμένα σημεία των θρομβώσεων είναι οι φλεβώδεις κόλποι του εγκεφάλου, και η σπλαχνική φλέβα, αλλά έχουν επίσης παρατηρηθεί ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια και οξεία αρτηριακή απόφραξη των άκρων. Οι παράγοντες κινδύνου για VITT παραμένουν άγνωστοι.

Οι επιστημονικοί υγειονομικοί φορείς και άλλοι ειδικοί τονίζουν ότι τα οφέλη του εμβολιασμού υπερτερούν αυτού του σπάνιου κινδύνου.

Οι θρομβοεμβολικές επιπλοκές της σοβαρής COVID-19 είναι συχνές στους νοσηλευόμενους ασθενείς, ιδίως εκείνους που νοσηλεύονται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), αλλά η βέλτιστη μέθοδος προφύλαξης ενάντια στη φλεβική θρομβοεμβολή (ΦΘΕ) παραμένει αδιευκρίνιστη.

Περιορισμένα δεδομένα από τους πρώτους μήνες της πανδημίας τάσσονταν υπέρ της χορήγησης αντιπηκτικών σε υψηλή δόση. Εντούτοις, σύμφωνα με πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες (μία δημοσιευμένη και άλλες υπό δημοσίευση), τα αντιπηκτικά σε προφυλακτική δόση είναι εξίσου αποτελεσματικά με τις υψηλότερες δόσεις ως προς την ελάττωση του κινδύνου για ΦΘΕ, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ, με χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας [1, 2].

Με βάση τα τρέχοντα διαθέσιμα αποδεικτικά στοιχεία, η καθιερωμένη προφυλακτική δόση είναι κατάλληλη για νοσηλευόμενους με COVID-19 που δεν έχουν ΦΘΕ.

Τα δεδομένα που διατίθενται για τον επιπολασμό των καρδιακών ανωμαλιών σε ενήλικες αθλητές αναρρωνύοντες από COVID-19 είναι περιορισμένα.

Για να υπολογιστεί ο επιπολασμός της καρδιακής νόσου σε επαγγελματίες αθλητές που είχαν νοσήσει από COVID-19, οι Ενώσεις Επαγγελματικού Αθλητισμού της Βόρειας Αμερικής θέσπισαν ένα πρωτόκολλο για την επιστροφή στον αγωνιστικό χώρο, το οποίο περιελάβανε επίπεδα τροπονίνης, ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπερηχοκαρδιογράφημα σε περίπου 800 αθλητές [1]. Σχεδόν όλοι από τους 30 αθλητές που παρουσίασαν ανωμαλίες στον προσυμπτωματικό έλεγχο υπεβλήθησαν σε μαγνητική τομογραφία καρδιάς, η οποία ανέδειξε ευρήματα μη διαγνωστικά αλλά συμβατά με μυοκαρδίτιδα σε τρεις αθλητές (0.4%) και με περικαρδίτιδα σε δύο αθλητές (0.3%).

Παρόλο που λόγω περιορισμένης διαχρονικής παρακολούθησης και απουσίας δεδομένων για την προ COVID-19 κατάσταση αυτών των αθλητών η σημασία αυτών των αποτελεσμάτων είναι αβέβαιη, αυτό το μεγάλης κλίμακας πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου ανέδειξε χαμηλό ποσοστό καρδιακών ευρημάτων σε αθλητές αναρρωνύοντες από COVID-19.

Αν και περισσότεροι ασθενείς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα ανταποκρίνονται στις αρχικές μεθόδους αντιμετώπισης, κάποιοι παρουσιάζουν εμμένοντα συμπτώματα.

Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 80 ασθενείς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα, η ρινολασέπτη (ένας αναστολέας της ιντερλευκίνης-1) συνέβαλλε στην ταχεία υποχώρηση των συμπτωμάτων και ελάττωσε τον κίνδυνο υποτροπής [1]. Οι συχνότερες παρενέργειες ήταν οι αντιδράσεις στο σημείο της έγχυσης και οι λοιμώξεις του αναπνευστικού. Τον Μάρτιο του 2021, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) αδειοδότησε τη ρινολασέπτη για την αντιμετώπιση της υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας [2].

Η ρινολασέπτη ενδείκνυται στους ασθενείς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα που είναι ανθεκτική στις άλλες μεθόδους αντιμετώπισης.

Σε μερικές ομάδες ασθενών, η περιοριστική στρατηγική μεταγγίσεων (μόνο εάν η αιμοσφαιρίνη είναι < 7 έως 8 gr/dL) μπορεί να ελαττώσει τις αλλογενείς μεταγγίσεις με ισοδύναμες ή καλύτερες εκβάσεις συγκριτικά με την ελεύθερη στρατηγική.

Μία πιθανή εξαίρεση είναι το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ). Στη μελέτη REALITY, στην οποία περισσότεροι από 600 ενήλικες με συμπτωματικό ΟΕΜ τυχαιοποιήθηκαν σε περιοριστική ή ελεύθερη στρατηγική (μετάγγιση για αιμοσφαιρίνη ≤ 8 ή ≤ 10 gr/dL, αντίστοιχα), η ομάδα της περιοριστικής στρατηγικής παρουσίασε ελαφρώς χαμηλότερο κίνδυνο για μείζονα καρδιακά συμβάματα [1].

Βρίσκεται υπό εξέλιξη και μία άλλη μεγάλη μελέτη. Σε αυτήν, οι ασθενείς με ΟΕΜ μεταγγίζονται όταν η αιμοσφαιρίνη είναι < 8 gr/dL, εξετάζεται το ενδεχόμενο μετάγγισης όταν η αιμοσφαιρίνη είναι μεταξύ 8 και 10 gr/dL και η αιμοσφαιρίνη διατηρείται σε επίπεδα ≥ 10 gr/dL εάν υπάρχουν συμπτώματα ή ενεργός ισχαιμία.

Εδώ και πολύ καιρό επικρατεί προβληματισμός για την επίδραση που μπορεί να ασκούν οι ηλεκτρομαγνητικές συσκευές στους εμφυτεύσιμους απινιδωτές.

Σε μία πρόσφατη αναφορά, ένα κινητό τηλέφωνο με συστοιχία μαγνητών (και συγκεκριμένα ένα iPhone 12) τοποθετήθηκε πάνω σε μία γεννήτρια απινιδωτή και ενεργοποίησε προσωρινά το magnet mode, αναστέλλοντας προσωρινά την κανονική λειτουργία του απινιδωτή [1]. Οι ασθενείς με βηματοδότη ή απινιδωτή πρέπει να είναι ενήμεροι για τις επιδράσεις των μαγνητών στις ιατρικές συσκευές.

Σε γενικές γραμμές, συμβουλεύουμε όλους τους ασθενείς να χρησιμοποιούν το κινητό τηλέφωνο στο αυτί της αντίθετης πλευρά από εκείνη που είναι τοποθετημένη η καρδιακή συσκευή και να μεταφέρουν το τηλέφωνο σε μία τσέπη ή θήκη κάτω από τη μέση.

Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς αναδεικνύει αλλοιώσεις στα αρχικά στάδια της ανάρρωσης από COVID-19, αλλά τα περισσότερα ευρήματα είναι μη ειδικά.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 145 αθλούμενους φοιτητές πανεπιστημίων με πρόσφατη ασυμπτωματική ή ήπια προς μέτρια συμπωματική COVID-19, η μαγνητική τομογραφία καρδιάς ανέδειξε ευρήματα συμβατά με πιθανολογούμενη μυοκαρδίτιδα σε δύο ασθενείς (1.4%) [1]. Η κλινική σημασία αυτών των ευρημάτων είναι αβέβαιη διότι δεν αναφέρθηκαν αποτελέσματα ενδομυοκαρδιακής βιοψίας ή κλινικής διαχρονικής παρακολούθησης.

Για τους αναρρωνύοντες από COVID-19 συνιστάται στοχευμένη καρδιολογική εκτίμηση ανάλογα με το πόσο πιθανό είναι τα αποτελέσματα της εκτίμησης να οδηγήσουν σε τροποποίηση της αντιμετώπισης.

Τα πολυχάπια (polypills) που περιέχουν συνδυασμούς στατινών και αντιϋπερτασικών παραγόντων αποτελούν μία δυνητική μέθοδο για την αύξηση της συμμόρφωσης και την ελάττωση του κόστους της πρωτογενούς πρόληψης της καρδιαγγειακής νόσου.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 5.700 ενήλικες με ενδιάμεσο καρδιαγγειακό κίνδυνο, εκείνοι που τυχαιοποιήθηκαν σε πολυχάπι (το οποίο περιείχε σιμβαστατίνη, ατενολόλη, υδροχλωροθειαζίδη και ραμιπρίλη) και ασπιρίνη παρουσίασαν λιγότερα καρδιαγγειακά συμβάματα συγκριτικά με εκείνους που έλαβαν το εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Όμως, η ζάλη και η υπόταση ήταν συχνότερες στην ομάδα που έλαβε πολυχάπι και ασπιρίνη.

Οι προβληματισμοί ως προς τις ανεπιθύμητες ενέργειες και η αδυναμία ατομικής τιτλοποίησης έχουν περιορίσει τη χρήση του πολυχαπιού. Στην Ελλάδα κυκλοφορεί ένας συνδυασμός ατορβαστατίνης, περινδοπρίλης και αμλοδιπίνης.

Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι οι ασθενείς με COVID-19 που λαμβάνουν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) ή ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΥΑ) μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αρνητικές εκβάσεις. Εντούτοις, δεν υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία που να υποστηρίζουν τη διακοπή αυτών των παραγόντων σε τέτοιους ασθενείς.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 740 υπερτασικούς ασθενείς νοσηλευόμενους για ήπια προς μέτρια COVID-19, οι οποίοι ελάμβαναν είτε έναν ΑΜΕΑ ή έναν ΑΥΑ προτού νοσηλευτούν, οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε συνέχιση ή διακοπή του AMEA ή του ΑΥΑ για 30 ημέρες [1]. Συγκριτικά με εκείνους που διέκοψαν την αγωγή, εκείνοι που τη συνέχισαν παρουσίασαν παρόμοια θνησιμότητα 30 ημέρων, ανάγκη για μηχανικό αερισμό, καταπληξία χρήζουσα αγγειοσυσπαστικών και μέση διάρκεια νοσηλείας.

Τα ανωτέρω ευρήματα τάσσονται υπέρ μίας προηγούμενης σύστασης σύμφωνα με την οποία οι πάσχοντες από COVID-19 που λαμβάνουν ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ πρέπει να συνεχίζουν την αγωγή με αυτούς τους παράγοντες εκτός επί ενδείξεων διακοπής, όπως π.χ. υπερκαλιαιμία ή υπόταση.