Τι νεότερο

Οι λήπτες μοσχεύματος συμπαγούς οργάνου είναι κατάλληλοι για εμβολιασμό κατά της COVID-19 εκτός εάν αντενδείκνυται.

Ωστόσο, σύμφωνα με πρότερα δεδομένα, η ανοσολογική αντίδραση μετά την πρώτη δόση του mRNA εμβολίου είναι ηπιότερη σε αυτόν τον πληθυσμό συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Σε μία μελέτη παρακολούθησης (follow-up study) που εξέτασε την ανοσολογική αντίδραση μετά την χορήγηση και των δύο δόσεων του mRNA εμβολίου, οι ανοσολογικές αντιδράσεις βελτιώθηκαν μετά τη χορήγηση της δεύτερης δόσης συγκριτικά με την πρώτη, αλλά η συνολική αντίδραση ήταν αρκετά πιο εξασθενημένη συγκριτικά με εκείνη που παρατηρείται στα μη μεταμοσχευμένα άτομα [1]. Η πτωχή ανοσολογική αντίδραση συσχετίστηκε με τη χρήση αντιμεταβολιτών για ανοσοκαταστολή.

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι ένα σημαντικό ποσοστό των ληπτών μοσχεύματος συμπαγούς οργάνου μπορεί να εξακολουθούν να κινδυνεύουν από COVID-19 μετά τις δύο δόσεις του mRNA εμβολίου.

Στους λήπτες δύο εμβολίων κατά της COVID-19 (ChAdOx1 nCoV-19/AZD 1222 [AstraZeneca] και Ad26.COV2.S [Janssen/Johnson & Johnson]) παρατηρούνται εξαιρετικά σπάνια περιστατικά θρομβώσεων [1-5].

Οι περισσότερες αναφορές περιγράφουν λίγα τέτοια περιστατικά ανά δεκάδες εκατομμύρια εμβολιασμένα άτομα. Τα προσβεβλημένα άτομα παρουσιάζουν μία κατάσταση που μοιάζει με θρομβοπενία επαγόμενη από ηπαρίνη (heparin-induced thrombocytopenia, HIT) και ονομάζεται επαγόμενη από εμβόλιο θρομβωτική θρομβοπενία (vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia, VITT). Το εν λόγω φαινόμενο οφείλεται σε αντισώματα κατά του αιμοπεταλιακού παράγοντα 4 (platelet factor 4, PF4), αλλά σε αντίθεση με τα αντισώματα που παράγονται στη HIT, τα οποία επάγονται από την ηπαρίνη, τα αντισώματα στη VITT είναι ανεξάρτητα από την ηπαρίνη. Η αντιμετώπιση συνίσταται στη θεραπευτική αντιπηξία με μη ηπαρινούχους παράγοντες και χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης σε υψηλή δόση. Τα συνηθισμένα σημεία των θρομβώσεων είναι οι φλεβώδεις κόλποι του εγκεφάλου, και η σπλαχνική φλέβα, αλλά έχουν επίσης παρατηρηθεί ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια και οξεία αρτηριακή απόφραξη των άκρων. Οι παράγοντες κινδύνου για VITT παραμένουν άγνωστοι.

Οι επιστημονικοί υγειονομικοί φορείς και άλλοι ειδικοί τονίζουν ότι τα οφέλη του εμβολιασμού υπερτερούν αυτού του σπάνιου κινδύνου.

Οι θρομβοεμβολικές επιπλοκές της σοβαρής COVID-19 είναι συχνές στους νοσηλευόμενους ασθενείς, ιδίως εκείνους που νοσηλεύονται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), αλλά η βέλτιστη μέθοδος προφύλαξης ενάντια στη φλεβική θρομβοεμβολή (ΦΘΕ) παραμένει αδιευκρίνιστη.

Περιορισμένα δεδομένα από τους πρώτους μήνες της πανδημίας τάσσονταν υπέρ της χορήγησης αντιπηκτικών σε υψηλή δόση. Εντούτοις, σύμφωνα με πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες (μία δημοσιευμένη και άλλες υπό δημοσίευση), τα αντιπηκτικά σε προφυλακτική δόση είναι εξίσου αποτελεσματικά με τις υψηλότερες δόσεις ως προς την ελάττωση του κινδύνου για ΦΘΕ, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ, με χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας [1, 2].

Με βάση τα τρέχοντα διαθέσιμα αποδεικτικά στοιχεία, η καθιερωμένη προφυλακτική δόση είναι κατάλληλη για νοσηλευόμενους με COVID-19 που δεν έχουν ΦΘΕ.

Τα δεδομένα που διατίθενται για τον επιπολασμό των καρδιακών ανωμαλιών σε ενήλικες αθλητές αναρρωνύοντες από COVID-19 είναι περιορισμένα.

Για να υπολογιστεί ο επιπολασμός της καρδιακής νόσου σε επαγγελματίες αθλητές που είχαν νοσήσει από COVID-19, οι Ενώσεις Επαγγελματικού Αθλητισμού της Βόρειας Αμερικής θέσπισαν ένα πρωτόκολλο για την επιστροφή στον αγωνιστικό χώρο, το οποίο περιελάβανε επίπεδα τροπονίνης, ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπερηχοκαρδιογράφημα σε περίπου 800 αθλητές [1]. Σχεδόν όλοι από τους 30 αθλητές που παρουσίασαν ανωμαλίες στον προσυμπτωματικό έλεγχο υπεβλήθησαν σε μαγνητική τομογραφία καρδιάς, η οποία ανέδειξε ευρήματα μη διαγνωστικά αλλά συμβατά με μυοκαρδίτιδα σε τρεις αθλητές (0.4%) και με περικαρδίτιδα σε δύο αθλητές (0.3%).

Παρόλο που λόγω περιορισμένης διαχρονικής παρακολούθησης και απουσίας δεδομένων για την προ COVID-19 κατάσταση αυτών των αθλητών η σημασία αυτών των αποτελεσμάτων είναι αβέβαιη, αυτό το μεγάλης κλίμακας πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου ανέδειξε χαμηλό ποσοστό καρδιακών ευρημάτων σε αθλητές αναρρωνύοντες από COVID-19.

Αν και περισσότεροι ασθενείς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα ανταποκρίνονται στις αρχικές μεθόδους αντιμετώπισης, κάποιοι παρουσιάζουν εμμένοντα συμπτώματα.

Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 80 ασθενείς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα, η ρινολασέπτη (ένας αναστολέας της ιντερλευκίνης-1) συνέβαλλε στην ταχεία υποχώρηση των συμπτωμάτων και ελάττωσε τον κίνδυνο υποτροπής [1]. Οι συχνότερες παρενέργειες ήταν οι αντιδράσεις στο σημείο της έγχυσης και οι λοιμώξεις του αναπνευστικού. Τον Μάρτιο του 2021, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) αδειοδότησε τη ρινολασέπτη για την αντιμετώπιση της υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας [2].

Η ρινολασέπτη ενδείκνυται στους ασθενείς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα που είναι ανθεκτική στις άλλες μεθόδους αντιμετώπισης.

Σε μερικές ομάδες ασθενών, η περιοριστική στρατηγική μεταγγίσεων (μόνο εάν η αιμοσφαιρίνη είναι < 7 έως 8 gr/dL) μπορεί να ελαττώσει τις αλλογενείς μεταγγίσεις με ισοδύναμες ή καλύτερες εκβάσεις συγκριτικά με την ελεύθερη στρατηγική.

Μία πιθανή εξαίρεση είναι το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ). Στη μελέτη REALITY, στην οποία περισσότεροι από 600 ενήλικες με συμπτωματικό ΟΕΜ τυχαιοποιήθηκαν σε περιοριστική ή ελεύθερη στρατηγική (μετάγγιση για αιμοσφαιρίνη ≤ 8 ή ≤ 10 gr/dL, αντίστοιχα), η ομάδα της περιοριστικής στρατηγικής παρουσίασε ελαφρώς χαμηλότερο κίνδυνο για μείζονα καρδιακά συμβάματα [1].

Βρίσκεται υπό εξέλιξη και μία άλλη μεγάλη μελέτη. Σε αυτήν, οι ασθενείς με ΟΕΜ μεταγγίζονται όταν η αιμοσφαιρίνη είναι < 8 gr/dL, εξετάζεται το ενδεχόμενο μετάγγισης όταν η αιμοσφαιρίνη είναι μεταξύ 8 και 10 gr/dL και η αιμοσφαιρίνη διατηρείται σε επίπεδα ≥ 10 gr/dL εάν υπάρχουν συμπτώματα ή ενεργός ισχαιμία.

Εδώ και πολύ καιρό επικρατεί προβληματισμός για την επίδραση που μπορεί να ασκούν οι ηλεκτρομαγνητικές συσκευές στους εμφυτεύσιμους απινιδωτές.

Σε μία πρόσφατη αναφορά, ένα κινητό τηλέφωνο με συστοιχία μαγνητών (και συγκεκριμένα ένα iPhone 12) τοποθετήθηκε πάνω σε μία γεννήτρια απινιδωτή και ενεργοποίησε προσωρινά το magnet mode, αναστέλλοντας προσωρινά την κανονική λειτουργία του απινιδωτή [1]. Οι ασθενείς με βηματοδότη ή απινιδωτή πρέπει να είναι ενήμεροι για τις επιδράσεις των μαγνητών στις ιατρικές συσκευές.

Σε γενικές γραμμές, συμβουλεύουμε όλους τους ασθενείς να χρησιμοποιούν το κινητό τηλέφωνο στο αυτί της αντίθετης πλευρά από εκείνη που είναι τοποθετημένη η καρδιακή συσκευή και να μεταφέρουν το τηλέφωνο σε μία τσέπη ή θήκη κάτω από τη μέση.

Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς αναδεικνύει αλλοιώσεις στα αρχικά στάδια της ανάρρωσης από COVID-19, αλλά τα περισσότερα ευρήματα είναι μη ειδικά.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 145 αθλούμενους φοιτητές πανεπιστημίων με πρόσφατη ασυμπτωματική ή ήπια προς μέτρια συμπωματική COVID-19, η μαγνητική τομογραφία καρδιάς ανέδειξε ευρήματα συμβατά με πιθανολογούμενη μυοκαρδίτιδα σε δύο ασθενείς (1.4%) [1]. Η κλινική σημασία αυτών των ευρημάτων είναι αβέβαιη διότι δεν αναφέρθηκαν αποτελέσματα ενδομυοκαρδιακής βιοψίας ή κλινικής διαχρονικής παρακολούθησης.

Για τους αναρρωνύοντες από COVID-19 συνιστάται στοχευμένη καρδιολογική εκτίμηση ανάλογα με το πόσο πιθανό είναι τα αποτελέσματα της εκτίμησης να οδηγήσουν σε τροποποίηση της αντιμετώπισης.

Τα πολυχάπια (polypills) που περιέχουν συνδυασμούς στατινών και αντιϋπερτασικών παραγόντων αποτελούν μία δυνητική μέθοδο για την αύξηση της συμμόρφωσης και την ελάττωση του κόστους της πρωτογενούς πρόληψης της καρδιαγγειακής νόσου.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 5.700 ενήλικες με ενδιάμεσο καρδιαγγειακό κίνδυνο, εκείνοι που τυχαιοποιήθηκαν σε πολυχάπι (το οποίο περιείχε σιμβαστατίνη, ατενολόλη, υδροχλωροθειαζίδη και ραμιπρίλη) και ασπιρίνη παρουσίασαν λιγότερα καρδιαγγειακά συμβάματα συγκριτικά με εκείνους που έλαβαν το εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Όμως, η ζάλη και η υπόταση ήταν συχνότερες στην ομάδα που έλαβε πολυχάπι και ασπιρίνη.

Οι προβληματισμοί ως προς τις ανεπιθύμητες ενέργειες και η αδυναμία ατομικής τιτλοποίησης έχουν περιορίσει τη χρήση του πολυχαπιού. Στην Ελλάδα κυκλοφορεί ένας συνδυασμός ατορβαστατίνης, περινδοπρίλης και αμλοδιπίνης.

Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι οι ασθενείς με COVID-19 που λαμβάνουν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) ή ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΥΑ) μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αρνητικές εκβάσεις. Εντούτοις, δεν υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία που να υποστηρίζουν τη διακοπή αυτών των παραγόντων σε τέτοιους ασθενείς.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 740 υπερτασικούς ασθενείς νοσηλευόμενους για ήπια προς μέτρια COVID-19, οι οποίοι ελάμβαναν είτε έναν ΑΜΕΑ ή έναν ΑΥΑ προτού νοσηλευτούν, οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε συνέχιση ή διακοπή του AMEA ή του ΑΥΑ για 30 ημέρες [1]. Συγκριτικά με εκείνους που διέκοψαν την αγωγή, εκείνοι που τη συνέχισαν παρουσίασαν παρόμοια θνησιμότητα 30 ημέρων, ανάγκη για μηχανικό αερισμό, καταπληξία χρήζουσα αγγειοσυσπαστικών και μέση διάρκεια νοσηλείας.

Τα ανωτέρω ευρήματα τάσσονται υπέρ μίας προηγούμενης σύστασης σύμφωνα με την οποία οι πάσχοντες από COVID-19 που λαμβάνουν ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ πρέπει να συνεχίζουν την αγωγή με αυτούς τους παράγοντες εκτός επί ενδείξεων διακοπής, όπως π.χ. υπερκαλιαιμία ή υπόταση.

Εξακολουθεί να παραμένει αδιευκρίνιστο εάν οι λήπτες μοσχεύματος συμπαγούς οργάνου (solid-organ transplant, SOT) με COVID-19 διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για σοβαρή νόσηση συγκριτικά με μη μεταμοσχευμένους ασθενείς. Παρόλο που ορισμένες μελέτες αναφέρουν υψηλότερη νοσηρότητα στους λήπτες SOT, το συμπέρασμα αυτό δεν είναι καθολικά αποδεκτό:

• Μία πολυκεντρική μελέτη κοόρτης, που σύγκρινε σχεδόν 100 λήπτες SOT με COVID-19 οι οποίοι νοσηλεύτηκαν σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας με μη μεταμοσχευμένους μάρτυρες με αντιστοιχισμένη βαθμολογία τάσης (propensity-matched controls), διαπίστωσε παρόμοια ποσοστά μηχανικού αερισμού, συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, ανάγκης για αγγειοσυσπαστικά και θνησιμότητας μεταξύ των δύο ομάδων [1].

• Μία δεύτερη μελέτη που σύγκρινε 45 λήπτες SOT με περισσότερους από 2.400 μη μεταμοσχευμένους ασθενείς, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι παρά το χειρότερο προφίλ κινδύνου, οι λήπτες SOT παρουσίασαν ταχύτερη βελτίωση ως προς τη σοβαρότητα της νόσησης [2].

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι τα χρόνια νοσήματα (π.χ. υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική νόσος, καρδιαγγειακή νόσος) μπορεί να επιδρούν περισσότερο στη σοβαρότητα της COVID-19 από ότι η μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων και η συνοδός της ανοσοκαταστολή.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μπάι πας (επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης) λαμβάνουν μακροχρόνια αγωγή με ασπιρίνη, εν μέρει για να περιοριστεί ο σχηματισμός στενώσεων στα φλεβικά μοσχεύματα.

Στη μελέτη POPular CABG αξιολογήθηκε η επίδραση που ασκεί στη βατότητα των φλεβικών μοσχευμάτων η προσθήκη τικαγρελόρης στην ασπιρίνη. Στη μελέτη αυτή, σχεδόν 500 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε μπάι πας και ελάμβαναν ασπιρίνη τυχαιοποιήθηκαν σε τικαγρελόρη ή εικονικό φάρμακο (placebo) [1].

Μετά από 12 μήνες, τα ποσοστά απόφραξης των φλεβικών μοσχευμάτων ήταν παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων. Με βάση τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα, δεν συνιστάται η προσθήκη τικαγρελόρης σε αυτούς τους ασθενείς.

Στου ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η αναιμία οφείλεται συνήθως σε σιδηροπενία.

Στη μελέτη AFFIRM-AHF, περισσότεροι από 1.000 νοσηλευόμενοι ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και συνυπάρχουσα σιδηροπενία τυχαιοποιήθηκαν σε αγωγή με ενδοφλέβιο καρβοξυμαλτοζικό σίδηρο (ferric carboxymaltose, FCM) ή εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Η ομάδα του FCM παρουσίασε λιγότερες νοσηλείες στη διάρκεια του επόμενου έτους, χωρίς αύξηση στα σοβαρά αρνητικά συμβάματα.

Με βάση αυτά τα ευρήματα συνιστάται η χρήση ενδοφλέβιου σιδήρου για την αντιμετώπιση της σιδηροπενίας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Η ενδοφλέβια σιδηροθεραπεία διαθέτει θεωρητικό πλεονέκτημα έναντι της από του στόματος σιδηροπεραπείας στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, χωρίς όμως να έχει πραγματοποιηθεί άμεση σύγκριση των δύο οδών.

Οι περισσότεροι ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου λαμβάνουν μακροχρόνια αγωγή με β-αποκλειστή με στόχο τη βελτίωση της επιβίωσης, αλλά η βέλτιστη διάρκεια αυτής της αγωγής παραμένει άγνωστη.

Σε μία μελέτη παρατήρησης που συμπεριέλαβε σχεδόν 29.000 άτομα που είχαν υποβληθεί σε στεφανιαία επαναγγείωση για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η αγωγή με β-αποκλειστή για ≥1 έτος συγκριτικά με την αγωγή για <1 έτος σχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου από κάθε αιτία. Όμως, αυτό το όφελος επιβίωσης δεν ήταν πλέον στατιστικά σημαντικό μετά την παρέλευση 3 ετών από το έμφραγμα του μυοκαρδίου [1].

Τα αποτελέσματα αυτά συνάδουν με εκείνα προηγούμενων μελετών παρατήρησης οι οποίες αναφέρονταν στο ενδεχόμενο της εξανέμισης του οφέλους της εν λόγω αγωγής με τη πάροδο του χρόνου. Οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι ο β-αποκλειστής πρέπει να συνεχίζεται για 3 χρόνια μετά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Δύο σκευάσματα μονοκλωνικών αντισωμάτων κατά του SARS-CoV-2 (bamlanivimab και συνδυασμός casirivimab-imdevimab) έλαβαν ειδική άδεια έκτακτης ανάγκης από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) για μη νοσηλευόμενους ασθενείς με ήπια προς μέτρια COVID-19 και συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου για σοβαρή νόσηση [1,2].

Η αποτελεσματικότητα αυτών των παραγόντων έχει αναλυθεί σε προκαταρτικές αναφορές τυχαιοποιημένων μελετών σε ενήλικες με ήπια προς μέτρια COVID-19 [3,4].

Στις υποομάδες των ασθενών με κίνδυνο σοβαρής νόσησης, η bamlanivimab ελάττωσε τον κίνδυνο μεταγενέστερης εισαγωγής στο νοσοκομείο (4% έναντι 15% με εικονικό φάρμακο), και ο συνδυασμός casirivimab-imdevimab ελάττωσε τον κίνδυνο μεταγενέστερης επίσκεψης σε Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών ή εισαγωγής στο νοσοκομείο (3% έναντι 9% με εικονικό φάρμακο).

Όμως, οι λεπτομερείς στατιστικές αναλύσεις αυτών των εκβάσεων δεν δημοσιεύτηκαν. Το θεραπευτικό σχήμα συνίσταται σε μία μονήρη ενδοφλέβια δόση που χορηγείται όσο το δυνατόν πιο σύντομα μετά από τη διαπίστωση θετικού test για COVID-19 και εντός 10 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η χορήγηση των ενδοφλέβιων σκευασμάτων bamlanivimab σε εξωτερικούς ασθενείς παρουσιάζει τεχνικές δυσκολίες. Επιπλέον αναμένεται ότι η διαθεσιμότητα της θα είναι περιορισμένη.

Οι έγκυες πρέπει να τηρούν σχολαστικά τα μέτρα προστασίας της δημόσιας υγείας που στοχεύουν στην αποφυγή της έκθεσης στον SARS-CoV-2, καθώς πληθαίνουν διαρκώς τα επιστημονικά δεδομένα που καταδεικνύουν ότι ο συγκεκριμένος πληθυσμός διατρέχει αυξημένο κίνδυνο σοβαρής νόσησης από COVID-19.

Σε μία αναφορά του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC) που συμπεριέλαβε περισσότερες από 23.000 έγκυες και περισσότερες από 386.000 μη έγκυες αναπαραγωγικής ηλικίας με συμπτωματική εργαστηριακά τεκμηριωμένη λοίμωξη από SARS-CoV-2, οι έγκυες ασθενείς παρουσίασαν υψηλότερα ποσοστά εισαγωγών σε ΜΕΘ (10.5 έναντι 3.9 ανά 1.000 περιστατικά), μηχανικού αερισμού (2.9 έναντι 1.1 ανά 1.000 περιστατικά) και θανάτων (1.5 έναντι 1.2 ανά 1.000 περιστατικά) [1].

Σε μία άλλη αναφορά του CDC, οι νοσηλευόμενες γυναίκες με COVID-19 παρουσίασαν ελαφρά υψηλότερα ποσοστά πρόωρων τοκετών (ΠΤ) και καισαρικών τομών (ΚΤ) συγκριτικά με τους εθνικούς μέσους όρους (ΠΤ: 12.9% έναντι 10.2% ΚΤ: 34% έναντι 31.9%) [2].

Τα εμβόλια κατά του νέου κορωνοϊού SARS–CoV-2 θεωρούνται η πιο πολλά υποσχόμενη μέθοδος για τον έλεγχο της πανδημίας. Αρκετά υποψήφια εμβόλια έχουν καταδείξει ανασογονικότητα χωρίς μείζονα ζητήματα ασφάλειας κατά τις μελέτες φάσης I και ΙΙ σε ανθρώπους. Σύμφωνα με μεγάλες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο (placebo), δύο υποψήφια mRNA εμβόλια διαθέτουν αποτελεσματικότητα 95% στην πρόληψη της εργαστηριακά επιβεβαιωμένης COVID-19.

Πρόκειται για το υποψήφιο εμβόλιο mRNA 1273 (Moderna) και το BNT162b2 (BioNTech and Pfizer).

1. Το mRNA 1273 ήταν ένα από τα πρώτα εμβόλια που παρήχθησαν κατά του SARS–CoV-2. Επινοήθηκε και χορηγήθηκε σε ανθρώπους εντός δύο μηνών από τη δημοσίευση της γενωμικής αλληλουχίας του SARS–CoV-2. Το εμβόλιο χρησιμοποιεί mRNA (αγγελιοφόρο RNA) που χορηγείται μέσω ενός λιπιδικού νανοσωματίδιου και εκφράζει μία πρωτεΐνη ακίδα (spike protein) πλήρους μήκους. Χορηγείται ενδομυϊκά σε δύο δόσεις, με χρονική απόσταση 28 ημερών. Μία τυχαιοποιημένη μελέτη ανοικτής ταυτότητας φάσης Ι κατέδειξε ότι τα άτομα που εμβολιάστηκαν (υγιή άτομα 18-55 ετών) παρουσίασαν δεσμευτικές και εξουδετερωτικές αντισωματικές αντιδράσεις συγκρίσιμες με εκείνες που παρατηρούνται σε πλάσμα από αναρρωνύοντες. Περισσότερους από τους μισούς συμμετέχοντες ανέφεραν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως καταβολή, ρίγος, κεφαλαλγία, μυαλγίες και πόνο στο σημείο της έγχυσης. Οι συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν συχνότερες μετά τη δεύτερη δόση ιδίως με τη μέγιστη δόση, και 3 συμμετέχοντες (21%) της ομάδας μέγιστης δόσης (250 μgr), ανέφεραν τουλάχιστον μία σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια [1]. Ο εμβολιασμός σε άτομα ηλικίας > 55 πυροδότησε ανοσολογικές αντιδράσεις που είναι συγκρίσιμες με εκείνες νεότερων ατόμων [2].
   
   Στην ενδιάμεση ανάλυση φάσης ΙΙΙ, το mRNA 1273 κατέδειξε αποτελεσματικότητα της τάξης του 94.5% στην πρόληψη της συμπτωματικής COVID-19 κατά τη χορήγηση της δεύτερης δόσης ή δύο εβδομάδες μετά από αυτή. Η δράση αυτή αξιολογήθηκε κατά την ενδιάμεση ανάλυση 95 επιβεβαιωμένων περιστατικών COVID-19 (5 στην ομάδα του εμβολίου και 90 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου) ανάμεσα σε περίπου 30.000 συμμετέχοντες. Έντεκα περιστατικά ήταν σοβαρά και σημειώθηκαν μόνο στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Δεν αναφέρθηκαν μείζονα ζητήματα ασφάλειας.

2. Το BNT162b2 χρησιμοποιεί επίσης mRNA που χορηγείται μέσω ενός λιπιδικού νανοσωματίδιου και εκφράζει μία πρωτεΐνη ακίδα (spike protein) πλήρους μήκους. Χορηγείται ενδομυϊκά σε δύο δόσεις, με χρονική απόσταση 21 ημερών. Σε μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη αυξανόμενης δόσης φάσης ΙΙ/ΙΙ που συμπεριέλαβε 195 υγιή άτομα 18-85 ετών, οι δεσμευτικές και εξουδετερωτικές αντισωματικές αντιδράσεις συγκρίσμες με εκείνες που παρατηρούνται σε πλάσμα από αναρρωνύοντες με ασυμπτωματική ή μέτριας βαρύτητας λοίμωξη από SARS–CoV-2 [3]. Οι αντιδράσεις των συμμετεχόντων ηλικίας ≥ 65 ετών ήταν γενικά πιο εξασθενημένες συγκριτικά με εκείνες των νεότερων ατόμων, αλλά εξακολουθούσαν να είναι συγκρίσιμες με τους τίτλους του πλάσματος από αναρρωνύοντες. Οι συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν δοσοεξαρτώμενες και οι περισσότερες εκδηλώθηκαν μετά τη δεύτερη δόση. Σοβαρές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρθηκαν σε έναν μικρό αριθμό συμμετεχόντων ηλικίας < 55 ετών αλλά όχι σε ηλικιωμένους συμμετέχοντες.
   
   Στη φάση ΙΙΙ, το BNT162b2 κατέδειξε αποτελεσματικότητα της τάξης του 95% στην πρόληψη της συμπτωματικής COVID-19 κατά τη χορήγηση της δεύτερης δόσης ή μία εβδομάδα μετά από αυτήν. Η δράση αυτή αξιολογήθηκε μετά από ανάλυση 170 επιβεβαιωμένων περιστατικών COVID-19 (8 στην ομάδα του εμβολίου και 162 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου) ανάμεσα σε περίπου 40.000 συμμετέχοντες. Δέκα περιστατικά ήταν σοβαρά και τα 9 από αυτά σημειώθηκαν στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Η αποτελεσματικότητα στα άτομα ηλικίας > 65 ετών ήταν > 95%.

Τα ανωτέρω εμβόλια θα αδειοδοτηθούν λόγω ειδικών συνθηκών με βάση τις δοκιμές που διεξήχθησαν σε δεκάδες χιλιάδες συμμετέχοντες, οπότε θα συνιστώνται για εκατοντάδες εκατομμύρια άτομα μόλις καταστούν διαθέσιμα. Όταν αρχίσουν να χρησιμοποιούνται σε τέτοια κλίμακα, θα απαντηθούν τα ερωτήματα περί αποτελεσματικότητας που παρέμειναν αναπάντητα από τις κλινικές μελέτες, ενώ μπορεί να προκύψουν ζητήματα ασφάλειας που αρχικά δεν ήταν εμφανή.

Οι κλινικές μελέτες φάσεις ΙΙΙ μπορεί να μην επιλύσουν αρκετά ζητήματα αποτελεσματικότητας που αφορούν τον εμβολιασμό κατά του SARS–CoV-2. Αυτά περιλαμβάνουν:

• Διάρκεια της προστασίας από τη νόσο

• Δυνητική ανάγκη για αναμνηστικές δόσεις και χρονική στιγμή τους

• Αποτελεσματικότητα σε υποπληθυσμούς (π.χ. παιδιά και έγκυες) που δεν συμπεριλήφθηκαν στις κλινικές μελέτες

• Αντίκτυπος στη μετάδοση μεταξύ ατόμων της κοινότητας (ανοσία αγέλης)

Για την επίλυση αυτών των ζητημάτων απαιτείται διαρκής διαχρονική παρακολούθηση των συμμετεχόντων στις υπάρχουσες μελέτες και επιπρόσθετες μελέτες παρατήρησης.

Στη διάρκεια της πανδημίας COVID-19, αναφέρθηκαν περιστατικά παιδιών με πολυσυστηματικό φλεγμονώδες σύνδρομο (Multisystem Inflammatory Syndrome - Children, MIS-C) το οποίο παρουσιάζει παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις με τη νόσο Kawasaki και σχετικές καταστάσεις.

Το ίδιο σύνδρομο παρατηρείται σπάνια και σε ενήλικες και ονομάζεται (Multisystem Inflammatory Syndrome – Adults, MIS-A). Σε μία ανάλυση από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC), κατεγράφησαν 27 περιστατικά MIS-A που χαρακτηρίζονταν από πολύ αυξημένους δείκτες φλεγμονής και πολυοργανική δυσλειτουργία, κυρίως καρδιακή δυσλειτουργία, αλλά χωρίς σοβαρή πνευμονοπάθεια [1].

Οι ασθενείς αυτοί παρουσίαζαν επίσης γαστρεντερικά, δερματολογικά και νευρολογικά συμπτώματα. Οι βέλτιστες θεραπευτικές στρατηγικές παραμένουν αδιευκρίνιστες, αλλά οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται κατά κανόνα όπως τα παιδιά με MIS-C.

Το εγγενές ανοσοποιητικό σύστημα αποτελεί την πρώτη γραμμή άμυνας ενάντια σε πολλά καινοφανή παθογόνα για τα οποία οι άνθρωποι διαθέτουν ελάχιστη ή καθόλου προϋπάρχουσα ανοσία.

Σύμφωνα με πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες μεγάλης κλίμακας, οι χώρες στις οποίες μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού έχει εμβολιαστεί με το εμβόλιο BCG (Bacille Calmette-Guerin) – που αφορά τη φυματίωση – παρουσιάζουν χαμηλότερους δείκτες θνητότητας από COVID-19 [1,2]. Το εύρημα αυτό μπορεί να εξηγηθεί από την ικανότητα μερικών εμβολίων να ενδυναμώνουν τις εγγενείς ανοσολογικές αντιδράσεις απέναντι σε λοιμώξεις που δεν οφείλονται στα παθογόνα-στόχους των εμβολίων.

Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται "εκπαιδευμένη ανοσία" και οφείλεται σε επιγενετικές αλλαγές στα μακροφάγα και ουδετερόφιλα κύτταρα. Αν και τα κύτταρα αυτά είναι βραχύβια, μία πρόσφατη έρευνα κατέδειξε ότι παρόμοιες αλλαγές συντελούνται και σε μακρόβια αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα, αποκαλύπτοντας έτσι έναν μηχανισμό "μνήμη" διαρκείας εντός του εγγενούς ανοσοποιητικού συστήματος [3].

Η χρόνια φλεγμονή αποτελεί παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία συμβάματα, όπως π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου, και η κολχικίνη διαθέτει επαρκώς τεκμηριωμένες αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες.

Η μελέτη COLCOT (Νοέμβριος 2019) κατέδειξε ότι η κολχικίνη ελαττώσει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η μελέτη LoDoCo2 τυχαιοποίησε 5.500 ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο σε κολχικίνη (0.5 mg άπαξ ημερησίως) ή εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Μετά από παρακολούθηση μέσης διάρκειας σχεδόν 2.5 ετών διαπιστώθηκε ότι η ομάδα της κολχικίνης διέτρεχε μικρότερο κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου (3.0% έναντι 4%) και καθοδηγούμενη από ισχαιμία επαναγγείωση (4.9% έναντι 6.4%) συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου.Η αγωγή έγινε καλά ανεκτή εκτός από μία μικρή αύξηση στα περιστατικά μυαλγίας.

Με βάση τα ανωτέρω ευρήματα συνιστάται η προσθήκη κολχικίνης (0.5 mg ή 0.6 mg άπαξ ημερησίως) στις άλλες στρατηγικές δευτερογενούς πρόληψης που προορίζονται για ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο.

Στους ασθενείς με εγκατεστημένες καρδιαγγειακές και νεφρικές συννοσηρότητες, έχει αποδειχθεί ότι οι αναστολείς συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου 2 (SLGT-2) προσφέρουν όφελος στις καρδιονεφρικές εκβάσεις.

Σε μία ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη της ερτουγλιφλοζίνης που συμπεριέλαβε περισσότερα από 8.000 άτομα με διαβήτη τύπου 2 (μέση γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη = 8.2%) και υψηλό επιπολασμό αθηροσκληρωτικής καρδιοπάθειας, το σύνθετο πρωτεύον καταληκτικό σημείο (θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια, μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή μη θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) ήταν όμοιο ανάμεσα στις δύο ομάδες (11.9% στην κάθε ομάδα) [1]. Όπως και σε άλλες μελέτες με SLGT-2, hη ερτογλιφλοζίνη ελάττωσε τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια και μερικές νεφρικές εκβάσεις.

Επί απουσίας αντενδείξεων, συνεχίζουμε να προτιμάμε τους SLGT-2 σε ασθενείς με διαβήτη όταν οι κύριες συννοσηρότητες είναι η καρδιακή ανεπάρκεια ή/και η αλβουμινουρική χρόνια νεφροπάθεια και όχι η αθηροσκληρωτική καρδιοπάθεια.

Η αναπνευστική νοσηρότητα και θνησιμότητα της γρίπης είναι ευρέως αναγνωρισμένες. Το καρδιαγγειακό της φορτίο είναι εξίσου σημαντικό αλλά υποαναγνωρίζεται.

Σε μία συγχρονική μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 80.000 ενήλικες με γρίπη, το 12% παρουσίασε ένα οξύ καρδιαγγειακό σύμβαμα που στα περισσότερα περιστατικά ήταν οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και οξεία ισχαιμική καρδιοπάθεια [1]. Από τους συμμετέχοντες της μελέτης που νοσηλεύθηκαν για γρίπη, εκείνοι που είχαν εμβολιασθεί είχαν σημαντικά μικρότερη πιθανότητα προσβολής από οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή οξεία ισχαιμική καρδιοπάθεια συγκριτικά με εκείνους που δεν είχαν εμβολιασθεί.

Τα ευρήματα αυτά αναδεικνύουν τη σημασία του εμβολιασμού ως μέτρο δευτερογενούς πρόληψης των σχετιζόμενων με τη γρίπη καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ), δεν έχει αποδειχτεί ποτέ ότι η στρατηγική ελέγχου του ρυθμού προσφέρει όφελος επιβίωσης συγκριτικά με τη στρατηγική ελέγχου της συχνότητας.

Η μελέτη EAST-AFNET 4 τυχαιοποίησε σχεδόν 2.800 ασθενείς υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακές επιπλοκές και με πρόσφατα διαγνωσθείσα ΚΜ (εντός 12 μηνών πριν την ένταξη στη μελέτη) σε πρώιμο έλεγχο του ρυθμού με αντιαρρυθμικά φάρμακα ή κατάλυση και στη συνήθη φροντίδα [1]. Ο υψηλός κίνδυνος ορίστηκε ως ηλικία > 75 ετών, προηγούμενο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (παροδικό ή μη) ή ικανοποίηση δύο εκ των παρακάτω κριτηρίων: ηλικία > 65 ετών, θήλυ φύλο, καρδιακή ανεπάρκεια, αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, σοβαρή στεφανιαία νόσος, χρόνια νεφροπάθεια ή υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Μετά από παρακολούθηση μέσης διάρκειας 5.1, η ομάδα που είχε υποβληθεί σε έλεγχο του ρυθμού παρουσίασε μικρότερη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά αίτια (1.0 έναντι 1.3) και εγκεφαλικό επεισόδιο (0.6 έναντι 0.9) συγκριτικά με την ομάδα που είχε υποβληθεί έλεγχο της συχνότητας.

Βάσει αυτών των αποτελεσμάτων, προτιμάμε πλέον την πρώιμη υιοθέτηση μιας στρατηγικής ελέγχου του ρυθμού για του περισσότερους ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσθείσα ΚΜ που πληρούν τα ανωτέρω κριτήρια υψηλού κινδύνου. Κατά το παρελθόν, προτιμούσαμε τον έλεγχο του ρυθμού για πολλούς από αυτούς τους ασθενείς, ιδίως εάν ήταν πιο ηλικιωμένοι και ολιγοσυμτωματικοί.

Σύμφωνα με τυχαιοποιημένες μελέτες, οι αναστολείς συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου 2 (SGLT2), δηλαδή η δαπαγλιφλοζίνη, η εμπαγλιφλοζίνη και η καναγλιφλοζίνη ελαττώνουν τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ.

Η μελέτη DAPA-HF κατέδειξε ότι η δαπαγλιφλοζίνη ελαττώνει τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια και τους θανάτους από καρδιαγγειακά αίτια σε πάσχοντες από συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF), με ή χωρίς διαβήτη. Η μελέτη αυτή συμπεριέλαβε κυρίως ασθενείς με ήπια προς μέτρια δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Στην πρόσφατη μελέτη EMPEROR-Reduced, που αφορούσε τις επιδράσεις της εμπαγλιφλοζίνης σε πάσχοντες από (HFrEF) με πιο σοβαρή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, η εμπαγλιφλοζίνη ελάττωσε τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo), ανεξάρτητα από την παρουσία διαβήτη. Τα ποσοστά θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια δεν διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στις δύο ομάδες [1].

Με βάση αυτά τα ευρήματα, οι αναστολείς συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου 2 πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στη φαρμακευτική αγωγή δεύτερης γραμμής για την αντιμετώπιση HFrEF σε ασθενείς με διαβήτη (δαπαγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη, ερτουγλιφοζίνη) και χωρίς διαβήτη (δαπαγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη).

Κλινικά έκδηλη καρδιακή σαρκοείδωση εμφανίζεται περίπου στο 5% των ασθενών με σαρκεοείδωση, αν και σύμφωνα με νεκροτομικές και απεικονιστικές μελέτες, ο επιπολασμός της καρδιακής συμμετοχής είναι υψηλότερος.

Σε μία Δανέζικη εθνική μελέτη, εκτιμήθηκε ο κίνδυνος για αρνητικές καρδιακές εκβάσεις σε περίπου 12.000 ασθενείς με σαρκοείδωση και περισσότερους από 47.000 μάρτυρες [1]. Συγκριτικά με τους μάρτυρες, οι ασθενείς με σαρκεοείδωση παρουσίασαν υψηλότερο δεκαετή κίνδυνο για εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας και αρρυθμικών επιπλοκών.

Δεδομένου του κινδύνου για καρδιακές επιπλοκές, οι πάσχοντες από σαρκοείδωση με ή χωρίς καρδιακά συμπτώματα πρέπει να ελέγχονται για καρδιακή συμμετοχή.

Η χρόνια υπεργλυκαιμία σχετίζεται με αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα. Η σχέση μεταξύ επιπέδων γλυκόζης αίματος και καρδιαγγειακού κινδύνου επεκτείνεται στο μη διαβητικό εύρος τιμών.

Σε μία μετα-ανάλυση 97 προοπτικών μελών κοόρτης με παρακολούθηση μέσης διάρκειας 9.8 ετών, ο προδιαβήτης (επηρεασμένη γλυκόζη νηστείας, επηρεασμένη ανοχή στη γλυκόζη ή αυξήσεις της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στο μη διαβητικό εύρος τιμών) συγκριτικά με τη νορμογλυκαιμία, συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θανάτου από κάθε αιτία (απόλυτη διαφορά κινδύνου 7.36 ανά 10.000 άτομα-έτη), στεφανιαίας νόσου (6.59 ανά 10.000 άτομα-έτη) και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (3.68 ανά 10.000 άτομα-έτη) [1].

Αν και υπάρχει κάποια σχέση ανάμεσα στη τιμές της γλυκόζης στο αίμα και στον καρδιαγγειακό κίνδυνο, οι κλασικοί παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου αποτελούν ισχυρότερους προβλεπτικούς παράγοντες καρδιαγγειακής νοσηρότητας από τις τιμές της γλυκόζης στο αίμα στα άτομα χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο ή διαβήτη.

Οι υποδόριοι εμφυτεύσιμοι απινιδωτές αποτελούν μία εναλλακτική επιλογή έναντι των συμβατικών διαφλέβιων απινιδωτών και δεν χρειάζονται ενδαγγειακή προσπέλαση.

Στη μελέτη PRAETORIAN, που τυχαιοποίησε σχεδόν 850 ασθενείς με ένδειξη για εμφυτεύσιμο απινιδιωτή σε υποδόριο ή συμβατικό απινιδωτή, το σύνθετο πρωτεύον καταληκτικό σημείο (σχετιζόμενες με τη συσκευή επιπλοκές και απρόσφορες εκφορτίσεις) δεν παρουσίασε διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων, μετά από παρακολούθηση μέσης διάρκειας 49 μηνών [1]. Οι σχετιζόμενες με τη συσκευή επιπλοκές ήταν συχνότερες με τους συμβατικούς απινιδωτές και οι απρόσφορες εκφορτίσεις ήταν συχνότερες με τους υποδόριους απινιδωτές.

Η επιλογή ανάμεσα σε αυτούς τους δύο τύπους απινιδωτών για τον εκάστοτε ασθενή εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όμως και οι δύο συσκευές δείχνουν αποτελεσματικές και ασφαλείς.

Η οικογενής υπερχπληστερολαιμία (familial hypercholesterolemia, FH) είναι μία συχνή γενετική διαταραχή που οφείλεται σε μετάλλαξη ενός ή περισσότερων γονιδίων που εμπλέκονται στον καταβολισμό της λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας (low density lipoprotein, LDL).

Τα άτομα με την ετερόζυγη μορφή της νόσου διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης πρώιμης αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD). Σε μία μετα-ανάλυση μελετών για τον επιπολασμό της ετερόζυγης FH, ο συγκεντρωτικός επιπολασμός (pooled prevalence) της FH ήταν 1:311 άτομα, ενώ διαπιστώθηκε υψηλότερος επιπολασμός στα άτομα με εγκατεστημένη ASCVD [1].

Παρόλο που η FH είναι μία συχνή γενετική διαταραχή, μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών με LDL ≥ 190 mg/dL χωρίς αντιλιπιδαιμική αγωγή έχουν τη μετάλλαξη της FH.

Τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν καταδείξει ότι τρεις νέες κατηγορίες φαρμάκων (ανταγωνιστές των υποδοχέων αλατοκορτικοειδών [MRA], αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ και νεπριλυσίνης [ARNI] και αναστολείς της συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου 2 [SGLT2]) ελαττώνουν τη θνητότητα στους πάσχοντες από καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF), σε μεγαλύτερο βαθμό από τη συμβατική θεραπεία με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE) ή ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτασίνης (ARB) σε συνδυασμό με β-αποκλειστή, αλλά οι συνδυαστικές δράσεις των νέων φαρμάκων δεν έχουν ποσοτικοποιηθεί.

Σε μία ανάλυση δεδομένων από τρεις τυχαιοποιημένες μελέτες (EMPHASIS-HF, PARADIGM-HF και DAPA-HF), τα υπολογιζόμενα σωρευτικά οφέλη (περιλαμβανομένων των μειώσεων στη θνητότητα και στις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια) ήταν σημαντικά μεγαλύτερα με την πιο ολοκληρωμένη αγωγή (που περιελάμβανε τα καινοτόμα φάρμακα) συγκριτικά με τη συμβατική αγωγή.

Όμως, δεν αξιολογήθηκε ο αντίκτυπος στη φαρμακευτική δαπάνη και στη συμμόρφωση των ασθενών. Συμπερασματικά, η βέλτιστη αγωγή για την HFrEF πρέπει να περιλαμβάνει τις ενδεδειγμένες κατηγορίες φαρμάκων.

Πολλές μελέτες παρατήρησης αναφέρουν ελάττωση του ποσοστού νοσηλειών για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) μετά την έναρξη της πανδημίας COVID-19. Μία πρόσφατη ανάλυση δεδομένων από ένα ολοκληρωμένο σύστημα φροντίδας υγείας στη Βόρεια Καλιφόρνια σύγκρινε τα εβδομαδιαία ποσοστά νοσηλειών για ΟΕΜ του 2020 πριν και μετά τις 4 Μαρτίου 2020 (ημερομηνία κατά την οποία αναφέρθηκε ο πρώτος θάνατος από COVID-19 στην περιοχή) και διαπίστωσε ελάττωση της τάξης του 48% [1].

Επιπλέον, η συχνότητα νοσηλειών για ΟΕΜ ήταν χαμηλότερη το 2020 συγκριτικά με την ίδια περίοδο του 2019, αλλά μόνο μετά τις 4 Μαρτίου 2020.

Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να καταβάλουν κάθε δυνατή προσπάθεια προκειμένου να πείθουν τους ασθενείς με συμπτώματα που παραπέμπουν σε ΟΕΜ να αναζητούν αμέσως ιατρική βοήθεια στη διάρκεια της πανδημίας.

Η δοξυκυκλίνη καταστέλλει την αγγειακή φλεγμονή του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ) αλλά σε μία προγενέστερη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο (placebo) μελέτη, δεν ελάττωσε τον ρυθμό έκπτυξης του ΑΚΑ, παρόλο που δεν εξήχθησαν πολλά συμπεράσματα λόγω αποτυχίας της διαχρονικής παρακολούθησης.

Τώρα, μία δεύτερη τυχαιοποιημένη μελέτη με πιο ολοκληρωμένη διαχρονική παρακολούθηση, επιβεβαιώνει αυτό το αποτέλεσμα, καταδεικνύοντας παρόμοιο ρυθμό έκπτυξης του ΑΚΑ μεταξύ των ατόμων που ελάμβαναν δοξυκυκλίνη ή εικονικό φάρμακο, με βάση τη μέγιστη διάμετρο του ΑΚΑ σε εικόνες αξονικής τομογραφίας που ελήφθησαν κατά την ένταξη στη μελέτη και 2 χρόνια μετά (μέση μεταβολή 0.36 cm και στις δύο ομάδες) [1].

Η θνητότητα και η ανάγκη επιδιόρθωσης του ΑΚΑ ήταν, επίσης, παρόμοιες.

Σύμφωνα με τα ανωτέρω ευρήματα, η δοξυκυκλίνη δεν προσφέρει κανένα όφελος ως προς την έκπτυξη του ΑΚΑ και ως εκ τούτου δεν ενδείκνυται.

Οι διεγέρτες της γουανυλικής κυκλάσης αποτελούν μία δυνητική μέθοδο αντιμετώπισης της καρδιακής ανεπάρκειας (heart failure, HF), αλλά ο ρόλος τους παραμένει αδιευκρίνιστος.

Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 5.000 ασθενείς υψηλού κινδύνου με χρόνια HF και κλάσμα εξώθησης <45%, η από του στόματος αγωγή με τον διεγέρτη της διαλυτής γουανυλικής κυκλάσης ο οποίος ονομάζεται βερισιγουάτη (vericiguat), πέτυχε ελάττωση του σύνθετου καταληκτικού σημείου (νοσηλεία για HF και καρδιαγγειακός θάνατος) συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo), σε διάστημα παρακολούθησης 11 μηνών [1].

Τα ποσοστά συμπτωματικής υπότασης και συγκοπής ήταν αριθμητικά υψηλότερα με τη βερισιγουάτη, αλλά το εύρημα αυτό δεν ήταν στατιστικά σημαντικό. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες προκειμένου να αποσαφηνιστούν οι κλινικές ενδείξεις και τα πρωτόκολλα χρήσης των διεγερτών της γουανυλικής κυκλάσης στους ασθενείς με (HF).

Η ρεμδεσιβίρη (remdesivir) είναι ένα πειραματικό ενδοφλέβιο αντιικό φάρμακο που μελετάται για την COVID-19.

Τα αναδυόμενα στοιχεία από τυχαιοποιημένες μελέτες είναι λίγα και διφορούμενα. Η ενδιάμεση ανάλυση μιας αδημοσίευτης μελέτης που συμπεριέλαβε >1.000 ασθενείς με επιβεβαιωμένη COVID-19 και πνευμονική συμμετοχή ανέδειξε ότι η ρεμδεσιβίρη οδήγησε σε ταχύτερη ανάρρωση (κατά μέσον όρο 11 έναντι 15 ημερών με εικονικό φάρμακο). Διαπιστώθηκε, επίσης, μια τάση για χαμηλότερη θνησιμότητα (8% έναντι 11.65%) που, όμως, δεν ήταν στατιστικά σημαντική [1]. Κατά αντιπαραβολή, σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη από την Κίνα η οποία συμπεριέλαβε 237 ασθενείς με σοβαρή COVID-19, δεν διαπιστώθηκε διαφορά ανάμεσα στη ρεμδεσιβίρη και στο εικονικό φάρμακο ως προς το χρονικό διάστημα που απαιτήθηκε για την επίτευξη κλινικής βελτίωσης (κατά μέσον όρο 21 έναντι 23 ημερών) ούτε ως προς τους δείκτες θνησιμότητας (14% έναντι 13%) [2].

Ωστόσο, η εμπιστοσύνη στο εύρημα της μη δράσης ήταν μειωμένη λόγω ταυτόχρονης χρήσης και άλλων θεραπειών, διαφορές στις αρχικές συννοσηρότητες μεταξύ των 2 ομάδων (δραστικού και εικονικού φαρμάκου) και αδυναμία επίτευξης του στόχου ένταξης [2]. Εν κατακλείδι, αν τα προκαταρτικά στοιχεία της μεγαλύτερης μελέτης επιβεβαιωθούν, η ρεμδεσιβίρη ενδέχεται να προσφέρει κάποιο κλινικό όφελος, αν και ο πληθυσμός των ασθενών με τις περισσότερες πιθανότητες να ωφεληθούν παραμένει αδιευκρίνιστος.

Ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) χορήγησε στη ρεμδεσιβίρη ειδική άδεια έκτακτης ανάγκης για χρήση σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19. Οι ειδικοί συνιστούν τη χρήση της ρεμδεσιβίρης, αν διατίθεται σε αυτούς τους ασθενείς και την ταυτόχρονη ένταξή τους σε μελέτες για άλλους παράγοντες, αν η συγχορήγηση ρεμδεσιβίρης δεν αντενδείκνυται.

Η ρεμδεσιβίρη πρόκειται να κυκλοφορήσει σύντομα και στην Ελλάδα.

Δύο νέες νεκροτομικές μελέτες, που συμπεριέλαβαν συνολικά 33 άτομα που κατέληξαν λόγω COVID-19, αποκάλυψαν ότι συχνές αιτίες θανάτου είναι η πνευμονία και η πνευμονική εμβολή [1,2].

Η ιστολογική εξέταση των πνευμόνων ανέδειξε διάχυτη κυψελιδική βλάβη συμβατή με πρώιμο σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας και φλεγμονώδη διηθήματα συμβατά με ιογενή ή βακτηριακή πνευμονία. Και στις δυο μελέτες, η μέση ηλικία ήταν τα μέσα της 7ης δεκαετίας της ζωής και τα περισσότερα θύματα ήταν άντρες με προϋπάρχοντα προβλήματα υγείας, ιδίως καρδιοπάθειες, υπέρταση, διαβήτη και παχυσαρκία.

Παρόλο που και οι δύο μελέτες ήταν μικρές, υπογραμμίζουν τη συμβολή της φλεγμονής και της υπερπηκτικότητας των πνευμόνων στη θανατηφόρο έκβαση αυτής της νόσου.

Σύμφωνα με προκαταρτικές μελέτες παρατήρησης η COVID-19 μπορεί να προκαλέσει ΑΕΕ μέσω υπερπηκτικότητας, ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας ή/και καρδιογενούς εμβολισμού [1].

Για παράδειγμα, μια μελέτη από ένα κέντρο της Νέας Υόρκης ανέφερε έναν ασυνήθιστα αυξημένο αριθμό ασθενών (5) ηλικίας <50 ετών που προσεβλήθησαν από ΑΕΕ λόγω απόφραξης μεγάλου αγγείου εντός χρονικού διαστήματος 2 εβδομάδων.

Το τεστ για κορονοϊό (SARS-CoV-2) ήταν θετικό και στους 5 [2]. Συγκριτικά, το νοσοκομείο αυτό αντιμετώπιζε κατά μέσον όρο 0.73 ασθενείς ηλικίας <50 ετών με ΑΕΕ λόγω απόφραξης μεγάλου αγγείου κάθε 2 εβδομάδες.

Ωστόσο, χρειάζονται περισσότερα στοιχεία για να αποσαφηνιστεί αν η COVID-19 αποτελεί αιτία ΑΕΕ.

Το 30% περίπου των ενηλίκων στις ΗΠΑ πάσχουν από μη ελεγχόμενη υπέρταση παρότι λαμβάνουν αντιυπερτασικά φάρμακα.

Η επίτευξη καλύτερου ελέγχου της αρτηριακής πίεσης, πιθανώς μέσω χρήσης περισσότερων του ενός αντιυπερτασικών, μπορεί να βελτιώσει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Ωστόσο, στη μελέτη National Health and Nutrition Examination Survey, στο 40% των ασθενών με μη ελεγχόμενη υπέρταση συνταγογραφούταν ένα μόνο αντιυπερτασικό φάρμακο [1].

Η αύξηση του αριθμού των ασθενών που υποβάλλονται στην κατάλληλη αγωγή με πολλαπλά αντιυπερτασικά φάρμακα, μπορεί να βελτιώσει τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης.

Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι οι ασθενείς με COVID-19 που λαμβάνουν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) ή ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΥΑ) μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αρνητικές εκβάσεις [1,2].

Το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης 2 (ΜΕΑ 2) αποτελεί υποδοχέα του κορονοϊού (SARS-CoV-2) που προκαλεί τnν COVID-19, και οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης μπορούν να αυξήσουν τα επίπεδα του ΜΕΑ 2 [3]. Παρόλο που οι πάσχοντες από καρδιαγγειακά νοσήματα, υπέρταση και διαβήτη οι οποίοι νοσούν από τον ανωτέρω κορονοϊό μπορεί να παρουσιάσουν πιο επιβαρυμμένη κλινική εικόνα, δεν υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία που να υποστηρίζουν κάποια συσχέτιση ανάμεσα στην πιο σοβαρή λοίμωξη και τη συνέχιση των ΑΜΕΑ ή των ΑΥΑ, ούτε την άμβλυνση της σοβαρότητας της COVID-19 μετά τη διακοπή τους.

Σύμφωνα με ορισμένες μεγάλες μελέτες, δεν υπάρχει καμία σχέση ανάμεσα στη χρήση αυτών των φαρμάκων και στη σοβαρότητα της COVID-19, ενώ άλλες μελέτες έχουν καταδείξει ότι τα φάρμακα αυτά μπορεί να δρουν ευεργετικά σε αυτούς τους ασθενείς [4-8]. Η διακοπή των ΑΜΕΑ ή των ΑΥΑ σε μερικούς ασθενείς μπορεί να οδηγήσει σε παρόξυνση των συμπαρομαρτούντων καρδιαγγειακών ή νεφρικών προβλημάτων τους και να οδηγήσει σε αυξημένη θνησιμότητα [9].

Συνεπώς, οι ασθενείς που λαμβάνουν ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ πρέπει να συνεχίζουν την αγωγή τους. Υπέρ αυτής της προσέγγισης τάσσονται πολλές κατευθυντήριες οδηγίες [9-14].

Η συνδυασμένη συστολική και διαστολική υπέρταση (που συνίσταται σε αύξηση τόσο της συστολικής όσο και της διαστολικής πίεσης) και η μεμονωμένη συστολική υπέρταση (που συνίσταται σε αύξηση μόνο της συστολικής πίεσης ενώ η διαστολική παραμένει φυσιολογική), σχετίζονται με υψηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Η μεμονωμένη διαστολική υπέρταση (που συνίσταται σε αύξηση μόνο της διαστολικής πίεσης ενώ η συστολική παραμένει φυσιολογική) είναι σπανιότερη, και η προγνωστική της σημασία είναι λιγότερο σαφής.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 60.000 άτομα, η μεμονωμένη διαστολική υπέρταση δεν συσχετίστηκε με υψηλότερα ποσοστά θανατηφόρων ή μη θανατηφόρων καρδιαγγειακών συμβαμάτων [1].

Έτσι, σε αντίθεση με τη συνδυασμένη συστολική και διαστολική υπέρταση και τη μεμονωμένη συστολική υπέρταση, η μεμονωμένη διαστολική υπέρταση μπορεί να μην αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα.

Η κατάχρηση αλκοόλ αποτελεί παράγοντα κινδύνου για πρωτοεμφανιζόμενη ΚΜ καθώς και εκλυτικό παράγοντα υποτροπιαζόντων επεισοδίων.

Οι επιδράσεις της αποχής από το αλκοόλ στην πρόληψη της υποτροπιάζουσας ΚΜ αξιολογήθηκαν σε μια μελέτη που τυχαιοποίησε 140 τακτικούς πότες με ατομικό αναμνηστικό ΚΜ είτε σε πλήρη αποχή από το αλκοόλ ή σε συνηθισμένη κατανάλωση αλκοόλ. Όλοι οι συμμετέχοντες είχαν φλεβοκομβικό ρυθμό στην αρχή της μελέτης [1]. Μετά από 6 μήνες παρακολούθησης, η ομάδα της αποχής παρουσίαζε σημαντικά μεγαλύτερο διάστημα μέχρι την υποτροπή της ΚΜ καθώς και μικρότερο φορτίο ΚΜ.

Χρειάζεται παρακολούθηση μεγαλύτερης διάρκειας για να διαπιστωθεί αν τα αποτελέσματα αυτά μπορούν να διατηρηθούν.