Τι νεότερο

Σε μια πρόσφατη αναφορά του Centers for Disease Controls and Prevention (Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ, CDC) παρατίθενται περισσότερα από 2000 περιστατικά πνευμονικής βλάβης σχετιζόμενης με ηλεκτρονικό τσιγάρο και προϊόντα ατμίσματος, περιλαμβανομένων άνω των 40 θανάτων [1, 2].

Η ακριβής αιτία παραμένει υπό διερεύνηση, παρόλο που ενοχοποιούνται τα προϊόντα που περιέχουν οξική βιταμίνη Ε και τετραϋδροκανναβινόλη (THC).

Τα συχνότερα συμπτώματα είναι βήχας, δύσπνοια και κόπωση. Επίσης, μπορεί να παρατηρηθούν πυρετός, πόνος στον θώρακα, απώλεια βάρους, ναυτία και διάρροια.

Το 80% περίπου των ασθενών χρειάστηκαν οξυγονοθεραπεία και το 1/3 χρειάστηκαν μηχανικό αερισμό.

Οι ειδικοί συμφωνούν με τις κατευθυντήριες οδηγίες που εξέδωσε το CDC σύμφωνα με τις οποίες: (α) οι ασθενείς με επηρεασμένη αναπνευστική λειτουργία (κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο <95%) ή συννοσηρότητες που ελαττώνουν τις αναπνευστικές εφεδρείες πρέπει να εισάγονται στο νοσοκομείο και (β) οι ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται με υποστηρικτική φροντίδα σε συνδυασμό με αντιβιοτικά και γλυκοκορτικοειδή.

Τα άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά (DOACs) χρησιμοποιούνται ολοένα και περισσότερο στην αντιμετώπιση της σχετιζόμενης με καρκίνο φλεβικής θρομβοεμβολής (ΦΘΕ).

Σύμφωνα με μια πιλοτική μελέτη που διεξήχθη σε 300 πάσχοντες από σχετιζόμενη με καρκίνο ΦΘΕ, η χορήγηση απιξαμπάνης συσχετίστηκε με χαμηλότερα ποσοστά υποτροπιάζουσας ΦΘΕ (0.7% έναντι 6.3%) και μειζόνων αιμορραγιών (0% έναντι 1.4%) συγκριτικά με τη δαλτεπαρίνη (μια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους) [1].

Ωστόσο, η ερμηνεία αυτών των ευρημάτων είναι δύσκολη λόγω διαφόρων μεθοδολογικών παραγόντων, όπως το μικρό μέγεθος δείγματος, το χαμηλό ποσοστό αιμορραγικών συμβαμάτων, ο χαμηλός αριθμός συμμετεχόντων με κακοήθειες του πεπτικού συστήματος και ο μεγάλος αριθμός συμμετεχόντων που δεν προσήλθαν για επανεξέταση.

Για τον λόγο αυτόν, οι ειδικοί εξακολουθούν να τάσσονται υπέρ της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ή του DOAC εντοξαμπάνη ως αντιπηκτικών πρώτης γραμμής σε πάσχοντες από σχετιζόμενη με καρκίνο ΦΘΕ.

Η φλεγμονή διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στην παθοφυσιολογία τόσο της αθηροσκλήρωσης όσο και της οξείας στεφανιαίας νόσου. Εντούτοις, προγενέστερες μελέτες δεν κατέδειξαν βελτίωση των καρδιαγγειακών εκβάσεων από τη χρήση θεραπευτικών μεθόδων που στοχεύουν στη φλεγμονή.

Στη μελέτη COLCOT, περισσότεροι από 4.700 ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου τυχαιοποιήθηκαν σε 0.5 mg κολχικίνης ημερησίως ή εικονικό φάρμακο (placebo) εντός 30 ημερών από την εκδήλωση του εμφράγματος [1].

Δύο χρόνια μετά, ο κίνδυνος του πρωτεύοντος σύνθετου καταληκτικού σημείου (θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια, αναζωογόνηση μετά από καρδιακή ανακοπή, έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή επείγουσα εισαγωγή στο νοσοκομείο λόγω στηθάγχης η οποία σε οδήγησε στεφανιαία επαναγγείωση) ήταν χαμηλότερος στην ομάδα της κολχικίνης.

Παρόλο που τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης είναι ενθαρρυντικά, επί του παρόντος δεν συνιστάται η χορήγηση κολχικίνης σε ασθενείς με έμφραγμα, εν αναμονή επιπρόσθετων υποστηρικτικών αποδεικτικών στοιχείων.

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (DAPT) με έναν αναστολέα του υποδοχέα της P2Y12 σε συνδυασμό με ασπιρίνη, χρησιμοποιείται για τη βελτίωση των εκβάσεων των περισσοτέρων ασθενών που έχουν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική (PCI) ή έχουν υποστεί οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Το δυνητικό όφελος της DAPT ως προληπτικής θεραπείας σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο και διαβήτη τύπου ΙΙ εξετάστηκε στη μελέτη THEMIS, η οποία σύγκρινε τον συνδυασμό τικαγρελόρης και ασπιρίνης έναντι της ασπιρίνης σε 19.000 τέτοιους ασθενείς [1].

Ο συνδυασμός τικαγρελόρης και ασπιρίνης ελάττωσε την επίπτωση του θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια, του εμφράγματος το μυοκαρδίου και του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, αλλά παράλληλα αύξησε την επίπτωση των μειζόνων και ενδοκράνιων αιμορραγιών. Ο συνδυασμός τικαγρελόρης και ασπιρίνης μπορεί να αποτελεί μία εύλογη προληπτική αντιαιμοπεταλιακή στρατηγική σε μερικούς ασθενείς με στεφανιαία νόσο και σακχαρώδη διαβήτη.

Αρκετές μελέτες, περιλαμβανομένης της SPRINT [1], έχουν καταδείξει καρδιαγγειακό όφελος από την εντατική ελάττωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) στους ηλικιωμένους υπερτασικούς.

Μια νέα μελέτη σε 199 υπερτασικούς ασθενείς ηλικίας ≥ 75 ετών και τριετή παρακολούθηση, επιβεβαίωσε ότι η εντατική ελάττωση της ΑΠ (στόχος μέσης 24ωρης συστολικής πίεσης ≤ 130 mm Hg έναντι ≤ 145 mm Hg) οδηγεί σε ελάττωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και επιβράδυνση της υποφλοιώδους μικροαγγειακής νόσου του εγκεφάλου [2].

Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης συνάδουν με τις συστάσεις πολλών ειδικών για εντατική ελάττωση της ΑΠ στους ηλικιωμένους υπερτασικούς.

Οι επιζήσαντες από καρκίνο διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο μυοκαρδιοπάθειας και φλεβικής θρομβοεμβολής (ΦΘΕ) συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό, αλλά η διαχρονική μεταβολή αυτών των κινδύνων παραμένει αδιευκρίνιστη.

Στο Ηνωμένο Βασίλειο, μια ανάλυση κοόρτης σε περισσότερους από 126.000 επιζήσαντες από καρκίνο η διαχρονική παρακολούθηση των οποίων συνεχίστηκε κατά μέσον όρο για 5 χρόνια μετά τη διάγνωση. Ο κίνδυνος μυοκαρδιοπάθειας και καρδιακής ανεπάρκειας βρέθηκε αυξημένος κατά το πρώτο έτος της παρακολούθησης συγκριτικά με τα άτομα χωρίς καρκίνο, και τα υψηλότερα επίπεδα κινδύνου συσχετίστηκαν με το πολλαπλό μυέλωμα, τον λέμφωμα non-Hodgin, τη λευχαιμία, και τον καρκίνο οισοφάγου, πνευμόνων, νεφρών και ωοθηκών [1].

Σε αντίθεση με τον κίνδυνο ΦΘΕ που ελαττώνεται με την πάροδο του χρόνου, αυτοί οι καρδιακοί κίνδυνοι συνέχισαν να αυξάνονται καθόλη τη διάρκεια της 12ετούς παρακολούθησης. Στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία ή/και χημειοθεραπεία απαιτείται τακτικός έλεγχος για μυοκαρδιοπάθεια με στόχο την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση.

Οι αναστολείς συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου 2 (SGLT2) ελαττώνουν τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια (HF) στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ (ΣΔ ΙΙ). Εξακολουθεί, όμως, να παραμένει αδιευκρίνιστο το κατά πόσο βελτιώνουν τις εκβάσεις στους μη διαβητικούς ασθενείς με HF.

Η μελέτη DAPA-HF αξιολόγησε έναν αναστολέα SGLT2 που ονομάζεται δαπαγλιφλοζίνη (dapagliflozin) σε σχεδόν 5.000 πάσχοντες από συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF) και αυξημένα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων υπό βέλτιστη αγωγή με φάρμακα ή εμφυτεύσιμες συσκευές [1].

Συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo), η δαπαγλιφλοζίνη πέτυχε ελάττωση της ολικής θνησιμότητας και του πρωτεύοντος σύνθετου καταληκτικού σημείου (επιδεινούμενη καρδιακή ανεπάρκεια ή θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια), με παρόμοια αποτελέσματα σε ασθενείς με ή χωρίς ΣΔ ΙΙ. Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν γενικά όμοια μεταξύ των δύο ομάδων (δαπαγλιφλοζίνης και εικονικού φαρμάκου).

Βάσει αυτών των ευρημάτων, συνιστάται πλέον η χορήγηση δαπαγλιφλοζίνης σε πάσχοντες από HFrEF με εμμένοντα συμπτώματα και αυξημένα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων παρά τη βέλτιστη αγωγή με φάρμακα ή εμφυτεύσιμες συσκευές (περιλαμβανομένου ενός ανταγωνιστή των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών ή/και θεραπείας επανασυγχρονισμού, αν ενδείκνυται).

Η δαπαγλιφλοζίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με συμπτωματική υπόταση ή συστολική αρτηριακή πίεση <95 mmHg, υπολογιζόμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) <30 ml ανά min ή ανά 1.73 m² επιφανείας σώματος ή ταχεία έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας.

Όσον αφορά τα άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία (FH) εξακολουθεί να παραμένει αδιευκρίνιστο το κατά πόσον η έναρξη στατινοθεραπείας κατά την παιδική ηλικία ελαττώνει τον μακροπρόθεσμο κίνδυνο για την εμφάνιση αθηροσκληρωτικής καρδιοπάθειας, επειδή γενικά παρατηρείται έλλειψη διαχρονικών δεδομένων (longitudinal data).

Μία πρόσφατη αναφορά από την 20ετή διαχρονική παρακολούθηση παιδιών που εντάχθηκαν σε μία κλινική μελέτη για την αξιολόγηση της πρώιμης στατινοθεραπείας για FH παρέχει τα πρώτα αποδεικτικά στοιχεία για το μακροπρόθεσμο κλινικό όφελος σε αυτόν τον πληθυσμό [1].

Οι συμμετέχοντες στη μελέτη παρουσίασαν λιγότερα καρδιαγγειακά συμβάματα μέχρι την ηλικία των 40 ετών συγκριτικά με τους γονείς τους που έπασχαν επίσης από FH (1% έναντι 26%).

Το εύρημα αυτό συνηγορεί υπέρ της ισχύουσας σύστασης για διαιτητική παρέμβαση και πρώιμη έναρξη στατινοθεραπείας σε περίπτωση που τα επίπεδα της χοληστερόλης παραμένουν υψηλά παρά την κατάλληλη δίαιτα.

Η χρόνια έλλειψη ή περίσσεια ύπνου αναγνωρίζονται ολοένα και περισσότερο ως δυνητικά τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο.

Σε μία προοπτική μελέτη κοόρτης που συμπεριέλαβε σχεδόν 500.000 ενήλικες ηλικίας 40 έως 69 ετών χωρίς καρδιαγγειακή νόσο στην αρχή της μελέτης, η αυτοαναφερόμενη κατά συνήθεια βραχεία διάρκεια του ύπνου (<6 ώρες ανά ημέρα) συσχετίστηκε με αύξηση του σχετικού κινδύνου για έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ) κατά 20% για μέση διάρκεια παρακολούθησης ίση με 7 χρόνια [1].

Αντίστοιχα, η αυτοαναφερόμενη κατά συνήθεια μακρά διάρκεια του ύπνου (>9 ώρες ανά ημέρα) συσχετίστηκε με αύξηση του εν λόγω κινδύνου κατά 34%.

Η ανάλυση Μενδελιανής τυχαιοποίησης ανέδειξε αιτιολογική συσχέτιση ανάμεσα στη βραχεία διάρκεια του ύπνου και το ΕΜ. Μέσω της ίδιας ανάλυσης υπολογίστηκε ότι μία επιπρόσθετη ώρα ύπνου τη νύχτα θα ελάττωνε τον κίνδυνο για ΕΜ κατά 20%.

Στους πάσχοντες από καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF) έχει αποδειχτεί ότι ο συνδυασμός σακουμπιτρίλης-βαλσαρτάνης (sacubitril-valsartan), ο οποίος αποτελεί αναστολέα των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ και νεπριλυσίνης (ARNI), ελαττώνει τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια και τους θανάτους από καρδιαγγειακά αίτια συγκριτικά με την εναλαπρίλη [1].

Ωστόσο, η επίδραση του ARNI στους πάσχοντες από καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFpEF) δεν έχει αποσαφηνιστεί.

Στη μελέτη PARAGON-HF, σχεδόν 5.000 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κλάσμα εξώθησης ≥45% τυχαιοποιήθηκαν σε βαλσαρτάνη ή συνδυασμό σακουμπιτρίλης-βαλσαρτάνης [2].

Ο ARNI πέτυχε ονομαστική ελάττωση του σύνθετου καταληκτικού σημείου (νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια και θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια) αλλά χωρίς στατιστική σημαντικότητα. Βάσει αυτών των ευρημάτων, ο ARNI εξακολουθεί να ενδείκνυται μόνο για τους πάσχοντες από HFrEF.

Η σοβαρή υπέρταση στις έγκυες πρέπει να αντιμετωπίζεται αμέσως λόγω του κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Η προτιμώμενη αντιμετώπιση συνίσταται σε ενδοφλέβια χορήγηση λαβηταλόλης, αλλά η παρεντερική θεραπεία δεν είναι πάντα ευχερώς διαθέσιμη.

Μια τυχαιοποιημένη μελέτη που διεξήχθη στην Ινδία σύγκρινε τα δισκία νιφεδιπίνης (βραδείας αποδέσμευσης, retard) των 10 mg με τα δισκία λαβηταλόλης των 200 mg και τα δισκία μεθυλντόπα των 1000 mg σε σχεδόν 900 γυναίκες με οξεία σοβαρή υπέρταση κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης. Το κάθε φάρμακο ελάττωσε την αρτηριακή πίεση στα επιθυμητά επίπεδα εντός 6 ωρών από τη χορήγησή του στις περισσότερες γυναίκες με ελάχιστες αρνητικές εκβάσεις. Ωστόσο, η νιφεδιπίνη βραδείας αποδέσμευσης σημείωσε τη μεγαλύτερη επιτυχία στην επίτευξη του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου (ποσοστό επιτυχίας 84% έναντι 76% και 77%, αντίστοιχα) [1].

Στην Ελλάδα κυκλοφορεί νιφεδιπίνη CR (controlled release, ελεγχόμενης αποδέσμευσης) η οποία έχει λίγο βραδύτερη έναρξη αλλά μεγαλύτερη διάρκεια δράσης από ότι η νιφεδιπίνη retard.

Σε κάθε περίπτωση, εφόσον επιλεγεί αγωγή από του στόματος, συνιστάται η αποφυγή της κάψουλας νιφεδιπίνης των 10 mg που έχει ταχεία έναρξη και βραχεία διάρκεια δράσης επειδή υπάρχει ο κίνδυνος της απότομης πτώσης της αρτηριακής πίεσης.

Η υπογλυκαιμία σχετίζεται με αρνητικές εκβάσεις μετά από οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά σύμφωνα με μικρές μελέτες, ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος με ενδοφλέβια ινσουλίνη δεν προσφέρει όφελος και μπορεί να προκαλέσει βλάβη.

Επιπροσθέτως σε αυτά τα αποδεικτικά στοιχεία, μια πολυκεντρική μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους ασθενείς από 1100 ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο κατέδειξε ότι η αγωγή με ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης και στόχο γλυκόζης της τάξης των 80 – 130 mg/dL δεν βελτίωσε της λειτουργικές εκβάσεις σε διάστημα 90 ημερών συγκριτικά με την υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης βάσει κλίμακας και στόχο γλυκόζης της τάξης των 80 – 179 mg/dL [1]. Επιπλέον, η διακοπή της αγωγής λόγω υπογλυκαιμίας ή άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν συχνότερη στην ομάδα του εντατικού ελέγχου.

Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώνουν ότι η εντατική ελάττωση της γλυκόζης αίματος με ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης δεν έχει θέση στην αντιμετώπιση του οξέος εγκεφαλικού επεισοδίου. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την αντιμετώπιση της σοβαρής υπεργλυκαιμίας (γλυκόζη > 180 mg/dL) με τυπικές παρεμβάσεις, όπως η υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης.

Η σιδηροπενική αναιμία αποτελεί συχνό φαινόμενο στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ η επίπτωσή της αυξάνεται όσο επιδεινώνεται το λειτουργικό στάδιο.

Μια νέα μετα-ανάλυση 10 τυχαιοποιημένων μελετών που σύγκριναν την υποκατάσταση σιδήρου έναντι εικονικού φαρμάκου (placebo), κατέδειξε ότι η σιδηροθεραπεία ελάττωσε τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια και βελτίωσε το λειτουργικό στάδιο [1]. Στις περισσότερες από αυτές τις μελέτες είχε χρησιμοποιηθεί ενδοφλέβιος σίδηρος. Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και σιδηροπενία πρέπει να χορηγείται σίδηρος και παράλληλα να υποβάλλονται σε διερεύνηση και αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας της σιδηροπενίας.

Μερικοί ειδικοί προτιμούν τον ενδοφλέβιο σίδηρο στην καρδιακή ανεπάρκεια, δεδομένων των περιορισμένων στοιχείων για τον σίδηρο από του στόματος και των προβληματισμών ως προς την ελαττωμένη απορρόφηση του σιδήρου από το πεπτικό σύστημα σε αυτά τα άτομα.

Τα πολυχάπια (polypills) περιέχουν διάφορους συνδυασμούς φαρμάκων που ελαττώνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Είναι ελπιδοφόρα αλλά δεν έχει αποδειχτεί ότι ελαττώνουν τα καρδιαγγειακά συμβάματα.

Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη ενός πολυχαπιού καθημερινής χρήσης που περιείχε 12.5 mg υδροχλωροθειαζίδης, 81 mg ασπιρίνης, 20 mg ατορβαστατίνης και 5 mg εναλαπρίλης (ή 40 mg βαλσαρτάνης σε περίπτωση εμφάνισης βήχα) η οποία διεξήχθη σε σχεδόν 7000 άτομα ηλικίας >50 ετών στο Ιράν, η ομάδα που λάμβανε το πολυχάπι παρουσίασε λιγότερα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα (που ορίζονταν ως νοσηλεία για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, αιφνίδιος καρδιακός θάνατος, επαναγγείωση στεφανιαίας αρτηρίας, καρδιακή ανεπάρκεια και θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) στην 5ετία συγκριτικά με την ομάδα που υπεβλήθη μόνο σε μη φαρμακευτικές προληπτικές παρεμβάσεις (κυρίως εκπαίδευση), χωρίς να παρατηρηθούν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες στην πρώτη ομάδα [1].

Η φαρμακευτική παρέμβαση ήταν αποτελεσματική σε συμμετέχοντες με ή χωρίς προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο. Για να τεκμηριωθεί το όφελος χρειάζονται περαιτέρω μελέτες σε ευρύτερους πληθυσμούς.

Οι καταστροφικές επιπτώσεις που επιφέρει η διακοπή της διγοξίνης (Digoxin) σε ασθενείς πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF) και λαμβάνουν διουρητική αγωγή (σε συνδυασμό ή όχι με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης [ΑΜΕΑ]) έχουν καταγραφεί πριν από 25 και πλέον χρόνια.

Σε μία μελέτη που αφορούσε τις επιπτώσεις από την απόσυρση της διγοξίνης σε ασθενείς με HFrEF που λάμβαναν τη σύγχρονη ενδεδειγμένη αγωγή (οι περισσότεροι λάμβαναν ΑΜΕΑ και β-αποκλειστή, ενώ κάποιοι λάμβαναν και ανταγωνιστή αλδοστερόνης), παρατηρήθηκε παρόμοια συσχέτιση ανάμεσα στην απόσυρση της διγοξίνης και τις χειρότερες βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες κλινικές εκβάσεις [1].

Στους περιορισμούς της μελέτης περιλαμβάνονται ο κίνδυνος για συστηματικό σφάλμα παρά την προσεκτική στατιστική ανάλυση και η έλλειψη πληροφόρησης σχετικά με τις μεθόδους αντιμετώπισης της καρδιακής ανεπάρκειας, περιλαμβανομένης της διγοξίνης, στη διάρκεια της διαχρονικής παρακολούθησης.

Ωστόσο, τα αποτελέσματα αυτής τη μελέτης υποδηλώνουν ότι τα κλινικά οφέλη της διγοξίνης που είχαν παρατηρηθεί κατά το παρελθόν εξακολουθούν να διατηρούν τη σημασία τους στη σύγχρονη εποχή.

Πολλοί υπερτασικοί ασθενείς χρειάζονται συνδυαστική αγωγή για να επιτύχουν τον στόχο της ΑΠ.

Για τους ασθενείς αυτούς ανεξαρτήτως φυλής, οι περισσότεροι ειδικοί συνιστούν τον συνδυασμό ενός ανταγωνιστή διαύλων ασβεστίου με ένα αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) ή έναν ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ΑΥΑ), παρόλο που οι ΑΜΕΑ και οι ΑΥΑ τείνουν να είναι λιγότερο αποτελεσματικοί από τα θειαζιδικά διουρητικά ως αντιυπερτασική μονοθεραπεία στους μαύρους ασθενείς.

Η τυχαιοποιημένη μελέτη CREOLE σύγκρινε την αποτελεσματικότητα των συνδυασμών αμλοδιπίνης - περινδοπρίλης, αμλοδιπίνης - υδροχλωροθειαζίδης και περινδοπρίλης - υδροχλωροθειαζίδης σε περισσότερους από 600 μαύρους υπερτασικούς [1].

Στους 6 μήνες, η περιπατητική συστολική αρτηριακή πίεση ελαττώθηκε κατά 18, 17 και 14 mmHg αντίστοιχα, και μετά από διόρθωση ως προς την ηλικία και την αρχική ΑΠ, ήταν 3 mm Hg χαμηλότερη στις ομάδες που λάμβαναν αμλοδιπίνη συγκριτικά με την ομάδα που λάμβανε ΑΜΕΑ (ή ΑΥΑ) και διουρητικό. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης συνάδουν με εκείνα προηγούμενων μελετών.

Τα δεδομένα που διατίθενται για τις μακροπρόθεσμες εκβάσεις της ενδαγγειακής επιδιόρθωσης του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ) είναι περιορισμένα.

Η μελέτη OVER (Open Versus Endovascular Repair) [1] είναι μια υπό εξέλιξη μελέτη στην οποία 900 Αμερικανοί βετεράνοι τυχαιοποιήθηκαν σε ενδαγγειακή ή ανοικτή επιδιόρθωση για ΑΚΑ > 5.0 cm. Αν και οι βραχυπρόθεσμες εκβάσεις φαίνεται να συνηγορούν υπέρ της ενδαγγειακής επιδιόρθωσης, η γενική θνησιμότητα και οι σχετιζόμενοι με ανεύρυσμα θάνατοι ήταν παρόμοιοι στις δυο ομάδες μετά από διαχρονική παρακολούθηση 14 ετών, και σημαντικά μεγαλύτερος αριθμός ασθενών που υποβλήθηκαν σε ενδαγγειακή επιδιόρθωση χρειάστηκαν επαναληπτικές επεμβάσεις.

Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν υπέρ της εξατομικευμένης προσέγγισης στην αντιμετώπιση του ΑΚΑ.

Ως υπέρταση λευκής μπλούζας ορίζεται η αυξημένη πίεση στο ιατρείο με φυσιολογικές τιμές αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου, και ως φαινόμενο λευκής μπλούζας ορίζεται η αυξημένη πίεση στο ιατρείο σε έναν ασθενή που λαμβάνει αντιυπερτασική αγωγή με φυσιολογικές τιμές αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου. Οι κίνδυνοι που σχετίζονται με την υπέρταση λευκής μπλούζας και το φαινόμενο λευκής μπλούζας παραμένουν αδιευκρίνιστοι.

Σε μια μετα-ανάλυση 27 μελετών που σύγκριναν τις καρδιαγγειακές εκβάσεις μεταξύ ασθενών με υπέρταση ή φαινόμενο λευκής μπλούζας και νορμοτασικών ασθενών, η υπέρταση λευκής μπλούζας συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής και ολικής θνησιμότητας και με μη σημαντικό υψηλότερο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα [1]. Αντίθετα, το φαινόμενο λευκής μπλούζας δεν συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο.

Παρόλο που η υπέρταση λευκής μπλούζας δεν αποτελεί ένδειξη έναρξης αντιυπερτασικής αγωγής, πρέπει να ενθαρρύνονται οι αλλαγές στον τρόπο διαβίωσης (υγιεινοδιατητικές παρεμβάσεις) και να παρακολουθείται η πίεση εκτός ιατρείου για τυχόν εμφάνιση επιδεινούμενης ή εγκατεστημένης υπέρτασης.

Στους ασθενείς με αναφερόμενη ευαισθησία στην ασπιρίνη που προσβάλλονται από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ) ή πρέπει να υποβληθούν σε κάποια επείγουσα καρδιολογική ή νευρολογική πράξη χορηγούνται συνήθως εναλλακτικά αντιαιμοπεταλιακά σχήματα που είναι λιγότερο αποτελεσματικά ή δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Ωστόσο, τα περισσότερα από τα άτομα αυτά μπορούν να ανεχτούν την ασπιρίνη σε χαμηλή δόση και έχουν θεσπιστεί διάφορα πρωτόκολλα για ασφαλή και ταχεία απευαισθητοποίηση.

Σε μια μετα-ανάλυση 15 μελετών η οποία συμπεριέλαβε 480 ασθενείς με ΟΣΣ και αναφερόμενη ευαισθησία στην ασπιρίνη, το 98% αυτών κατάφεραν να ολοκληρώσουν το πρωτόκολλο απευαισθητοποίησης και να συνεχίσουν την ασπιρίνη μέχρι την έξοδό τους από το νοσοκομείο χωρίς να εκδηλώσουν συμπτώματα υπερευαισθησίας [1].

Τα αποτελέσματα αυτά συνηγορούν υπέρ της χρήσης των πρωτοκόλλων αυτών σε ασθενείς που χρειάζονται επειγόντως ασπιρίνη σε χαμηλή δόση.

Σύμφωνα με μελέτες, οι ασθενείς με πνευμονική εμβολή (ΠΕ) διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) , ο οποίος αποδίδεται σε παράδοξη εμβολή μέσω ανοικτού ωοειδούς τρήματος (PFO).

Σε μία πρόσφατη προοπτική μελέτη που αφορούσε ασθενείς με οξεία ΠΕ, η διάγνωση του ΑΕΕ ετέθη στο 8% των ασθενών, ενώ το ποσοστό ήταν υψηλότερο (21%) σε εκείνους με PFO [1].

Ωστόσο, ο αποκλεισμός μερικών ασθενών από την ανάλυση και το χαμηλότερο ποσοστό PFO που βρέθηκε στη μελέτη συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό υποδηλώνουν ότι τα αποτελέσματα αυτά μπορεί να μην είναι βάσιμα.

Δεδομένου ότι τα διαθέσιμα στοιχεία είναι περιορισμένα, συνιστάται να μη διενεργείται κατά ρουτίνα υπερηχογράφημα αντίθεσης (διαθωρακικό ή διοισοφάγειο) ούτε απεικονιστικός έλεγχος του εγκεφάλου σε ασθενείς με ΠΕ, αλλά αντίθετα ο απεικονιστικός έλεγχος να διενεργείται βάσει των συμπτωμάτων.

Η διάγνωση της οξείας μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας (ADHF) μπορεί να αποτελέσει πρόκληση, καθώς οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν μη ειδικά σημεία και συμπτώματα.

Το υπερηχογράφημα των πνευμόνων (LUS) καθιστά εφικτή την ανίχνευση του πνευμονικού οιδήματος. Ο δυνητικός του ρόλος στη διάγνωση της ADHF εξετάστηκε στις ακόλουθες μελέτες:

• Μία μετα-ανάλυση 6 μελετών, η οποία συμπεριέλαβε περισσότερους από 1800 ασθενείς που παραπονούνταν για δύσπνοια, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι, συγκριτικά με την ακτινογραφία θώρακα, το LUS είχε μεγαλύτερη ευαισθησία και παρόμοια ειδικότητα στην ανίχνευση της ADHF [1].
• Μία τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 500 ασθενείς οι οποίοι επισκέφθηκαν το τμήμα επειγόντων περιστατικών με οξεία δύσπνοια, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το LUS βελτιώνει την διαγνωστική ακρίβεια της αρχικής κλινικής εκτίμησης για ADHF. Ωστόσο, η διαγνωστική ακρίβεια δεν βελτιώνεται από τον συνδυασμό ακτινογραφίας θώρακα και μέτρησης ενός νατριουρητικού πεπτιδίου (ΝΤ-proBNP) [2].

Σύμφωνα με τα παραπάνω ευρήματα, το LUS μπορεί να αποτελέσει μια χρήσιμη επικουρική μέθοδο στην εκτίμηση των ασθενών που προσέρχονται με δύσπνοια και πιθανή ADHF, αλλά το LUS δεν μπορεί να υποκαταστήσει την καθιερωμένη κλινική εκτίμηση.

Ο βέλτιστος χρόνος διεξαγωγής της καρδιομετατροπής (ηλεκτρικής ή φαρμακευτικής) δεν είναι γνωστός, επειδή πολλοί ασθενείς με πρώτο ή υποτροπιάζον επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) ανατάσσονται αυτόματα σε φλεβοκομβικό ρυθμό.

Το θέμα αυτό εξετάστηκε στην τυχαιοποιημένη μελέτη RACE 7 ACWAS σε συμπτωματικούς ασθενείς με αιμοδυναμικά σταθερή, προσφάτου ενάρξεως (<36 ωρών) ΚΜ που επισκέφθηκαν τμήματα επειγόντων περιστατικών [1]. Η άμεση καρδιοπετατροπή συγκρίθηκε με τη στρατηγική αναμονής και παρακολούθησης (wait-and-see) σύμφωνα με την οποία οι ασθενείς υποβάλλονταν αρχικά σε φαρμακευτική αγωγή για έλεγχο της καρδιακής συχνότητας και ακολούθως σε καρδιοπετατροπή αν η ΚΜ δεν υποχωρούσε εντός 48 ωρών.

Στο 70% σχεδόν των ασθενών από την ομάδα της καθυστερημένης καρδιομετατροπής σημειώθηκε αυτόματη ανάταξη σε φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό πριν την έναρξη της καρδιομετατροπής. Στην επανεξέταση που πραγματοποιήθηκε μετά από 4 εβδομάδες, οι δυο ομάδες δεν διάφεραν σημαντικά ως προς το ποσοστό των ατόμων που είχαν παραμείνει σε φλεβοκομβικό ρυθμό. Ανάλογα με τις κλινικές περιστάσεις, ο θεράπων ιατρός μπορεί να υιοθετήσει είτε τη μία ή την άλλη επιλογή.

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική (PCI) ή προσβάλλονται οξύ από στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ) χρήζουν τόσο αντιπηκτικής όσο και αντιαιμοπεταλιακής αγωγής. Ωστόσο, ο βέλτιστος συνδυασμός παραγόντων παραμένει άγνωστος.

Στη μελέτη AUGUSTUS, 4614 τέτοιοι ασθενείς από 33 χώρες τυχαιοποιήθηκαν σε τέσσερις ομάδες: η πρώτη ομάδα ελάμβανε απιξαμπάνη (ένα NOAC) (5 mg δύο φορές την ημέρα), η δεύτερη βαρφαρίνη (με στόχο INR = 2-3), η τρίτη ασπιρίνη (81 mg την ημέρα) και η τέταρτη εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Όλοι οι ασθενείς ελάμβαναν έναν αναστολέα του υποδοχέα της P2Y₁₂ κατά το πλείστον κλοπιδογρέλη.

Συγκριτικά με την ομάδα της βαρφαρίνης, στην ομάδα της απιξαμπάνης παρατηρήθηκε ελάττωση τόσο των μειζόνων αιμορραγιών όσο και του συνδυαστικού καταληκτικού σημείου του θανάτου ή νοσηλείας. Συγκριτικά με την ομάδα του placebo, στην ομάδα της ασπιρίνης παρατηρήθηκε αύξηση των αιμορραγιών και παρόμοια αύξηση στην επίπτωση θανάτου ή νοσηλείας. Τα ποσοστά στεφανιαίων ισχαιμικών συμβαμάτων ήταν σημαντικά χαμηλότερα στην ομάδα της ασπιρίνης. Παρόλο που η μέχρι τώρα σύσταση ήταν χορήγηση τριπλής (NOAC, κλοπιδογρέλη, ασπιρίνη) ή διπλής αγωγής (NOAC, κλοπιδογρέλη) για τους πρώτους έξι μήνες μετά από PCI ή ΟΣΣ σε ασθενείς με ΚΜ που χρήζουν μακροχρόνιας αντιπηκτικής αγωγής πλέον, βάσει της AUGUSTUS και άλλων σχετικών μελετών, συνιστάται χορήγηση NOAC με κλοπιδογρέλη και παράλειψη της ασπιρίνης στους περισσότερους ασθενείς.

Η προσθήκη ασπιρίνης αποτελεί μια εύλογη εναλλακτική επιλογή για τους ασθενείς με τον υψηλότερο θρομβωτικό κίνδυνο.

To Andexanet alfa είναι ένας παράγοντας αναστροφής των αναστολέων του παράγοντα Xa, ο οποίος κατέστη διαθέσιμος στα μέσα του 2018. Τα αποδεικτικά στοιχεία σχετικά με την ασφάλειά του επικαιροποιήθηκαν στη μελέτη ANNEXA-4, στην οποία χορηγήθηκε Andexanet alfa σε περισσότερους από 350 ασθενείς με οξεία μείζονα αιμορραγία οι οποίοι ελάμβαναν απιξαμπάνη (Eliquis ®) ή ριβαροξαμπάνη (Xarelto ®) λόγω κολπικής μαρμαρυγής [1].

Η αιμόσταση κρίθηκε καλή έως εξαιρετική στο 82% των συμμετεχόντων και οι εργαστηριακές εξετάσεις ανέδειξαν την αναμενόμενη μείωση της αντι-Xa δραστικότητας. Η κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια ήταν η θρόμβωση. Στο 50% τουλάχιστον των περιστατικών, η θρόμβωση εκδηλώθηκε αφού είχαν παρέλθει περισσότερες από 5 ημέρες μετά την αναστροφή του αντιπηκτικού, γεγονός που υποδηλώνει ότι μπορεί να ευθύνεται ο υποκείμενος θρομβωτικός κίνδυνος του ασθενή και όχι ο παράγοντας αναστροφής.

Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς της μελέτης ήταν σε θέση να ξεκινήσουν εκ νέου το αντιπηκτικό τους αφού ανάρρωσαν από την αιμορραγία.

Βάσει μελετών παρατήρησης που υπαινίσσονταν κάποια σχέση ανάμεσα στη χρήση φθοριοκινολονών και το ανεύρυσμα ή διαχωρισμό της αορτής, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (US Food and Drug Administration) εξέδωσε τον Δεκέμβριο του 2018 μία προειδοποίηση τονίζοντας την παραπάνω σχέση και συνιστώντας αποφυγή των φθοριοκινολονών στα άτομα με γνωστό ανεύρυσμα ή παράγοντες κινδύνου για ανεύρυσμα, όπως π.χ. σύνδρομο Marfan, σύνδρομο Ehlers-Danlos, περιφερική αρτηριακή νόσο, υπέρταση ή/και προχωρημένη ηλικία [1].

Ωστόσο, ο αιτιολογικός ρόλος των φθοριοκινολονών στην εμφάνιση ανευρυσμάτων της αορτής δεν έχει τεκμηριωθεί. Αν τα φάρμακα αυτά ασκούν πράγματι έναν τέτοιον ρόλο, ο απόλυτος κίνδυνος είναι μικρός, και τα οφέλη της αποφυγής των φθοριοκινολονών σε ασθενείς με οποιοδήποτε παράγοντα κινδύνου για ανεύρυσμα ή διαχωρισμό έναντι των ασθενών με ισχυρούς παράγοντες κινδύνου (π.χ. γνωστό ανεύρυσμα) παραμένουν αδιευκρίνιστα.

Όταν εξετάζεται ο ενδεχόμενο χορήγησης φθοριοκινολονών, αυτή η αβεβαιότητα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και τα πιθανά οφέλη να σταθμίζονται έναντι των δυνητικών κινδύνων για κάθε ασθενή.

Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) επιδεινώνει την έκβαση των ασθενών με περιφερική αρτηριακή νόσο (ΠΑΝ). Σε μία ανάλυση υποομάδων της μελέτης EUCLID (Effects of Ticagrelor and Clopidogrel in Patients with Peripheral Artery Disease, Επιδράσεις της Τικαγρελόρης και Κλοπιδογρέλης σε Ασθενείς με Περιφερική Αρτηριακή Νόσο) που συμπεριέλαβε περισσότερους από 5000 ασθενείς με ή χωρίς ΣΔ, ο συνδυασμός ΠΑΝ και ΣΔ συσχετίστηκε με αύξηση του κινδύνου για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα, θάνατο και συμβάματα των κάτω άκρων παρά τη χρήση μεθόδων μείωσης του κινδύνου (π.χ. στατίνες, αντιυπερτασικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα).

Αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν την ανάγκη για επιθετική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με ΠΑΝ και ΣΔ.

Η χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων στη διάρκεια καρδιακής ανακοπής αποτέλεσε το επίκεντρο της ετήσιας ανακεφαλαίωσης του 2018 στην Διεθνή Ομοφωνία για την Επιστήμη και τις Θεραπευτικές Συστάσεις της Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης και Επείγουσας Καρδιαγγειακής Φροντίδας (International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science, CoSTR) [1].

Δεν σημειώθηκαν ουσιώδεις μεταβολές σε σχέση με τις υφιστάμενες κατευθυντήριες οδηγίες. Αμιωδαρόνη ή λιδοκαΐνη (ξυλοκαΐνη) μπορούν να χρησιμοποιούνται στους ασθενείς με ανθεκτική στην απινίδωση κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία. Ωστόσο, κυρίως λόγω ενδοιασμών σχετικά με την εμμεσότητα και την ανακρίβεια, η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων που τάσσονταν υπέρ της χρήσης αντιαρρυθμικών φαρμάκων ταξινομήθηκε σε χαμηλότερο επίπεδο.