Τι νεότερο

Με την επικράτηση του στελέχους Δέλτα (B.1.617.2) του SARS-CoV-2 στις ΗΠΑ, ο αριθμός των μηνιαίων νοσηλειών για COVID-19 και τα εβδομαδιαία ποσοστά νοσηλειών για COVID-19 στα άτομα ηλικίας <18 ετών έχει αυξηθεί [1,2].

Το κατά πόσο το στέλεχος Δέλτα προκαλεί σοβαρότερη νόσο στα παιδιά, παραμένει αδιευκρίνιστο. Ωστόσο, παρόμοια ποσοστά νοσηλευόμενων παιδιών χρειάζονται εντατική θεραπεία (περίπου 20%) και επεμβατικό μηχανικό αερισμό (περίπου 3%) πριν και μετά την ανάδυση του στελέχους Δέλτα. Τα παιδιατρικά ποσοστά νοσηλείας για COVID-19 είναι χαμηλότερα στις Πολιτείες με υψηλότερα ποσοστά εμβολιασμού κατά του SARS-CoV-2 και στους πλήρως εμβολιασμένους συγκριτικά με τους μη εμβολιασμένους έφηβους.

Ο εμβολιασμός των εφήβων και των ενηλίκων έχει κομβική σημασία για την αποτροπή της λοίμωξής από SARS-CoV-2 στα παιδιά που είναι πολύ μικρά για να εμβολιαστούν.

Σε μία αναδρομική μελέτη κοόρτης που συμπεριέλαβε περισσότερα από 190.000 παιδιά τα οποία είχαν τουλάχιστον μία μέτρηση του δείκτη μάζας σώματος πριν και κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της πανδημίας, οι δείκτες παχυσαρκίας αυξήθηκαν συγκριτικά με τα προ πανδημίας επίπεδα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες.

Η αύξηση ανά ηλικιακή ομάδα ήταν 19% έως 26% στις ηλικίες 5 έως 11 ετών, 19% έως 23% στις ηλικίες 12 έως 15 ετών και 18% έως 20% στις ηλικίες 16 έως 17 ετών [1].

Άλλες μελέτες αναφέρουν ότι η πανδημία προκάλεσε επίταση των παραγόντων κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης σωματικής δραστηριότητας, του αυξημένου χρόνου επί οθόνης και της πρόσβασης σε ανθυγιεινές τροφές. Επίσης, οι μελέτες διαπίστωσαν επίταση των προϋπαρχουσών διαφορών στους δείκτες παχυσαρκίας μεταξύ φυλετικών/εθνοτικών και εισοδηματικών ομάδων [2,3].

Τα αποδεικτικά στοιχεία για την ασφάλεια του εμβολιασμού κατά της COVID-19 στην κύηση πληθαίνουν διαρκώς.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 2.500 κυήσεις, ο τυποποιημένος ως προς την ηλικία αθροιστικός κίνδυνος αυτόματης αποβολής ήταν 12.8% στις γυναίκες που έλαβαν το mRNA εμβόλιο κατά της COVID-19 προ της σύλληψης ή πριν την 20η εβδομάδα κύησης. Ο κίνδυνος αυτός είναι όμοιος με το αναμενόμενο ποσοστό αυτόματων αποβολών στον γενικό μαιευτικό πληθυσμό [1].

Σε μία άλλη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερες από 105.000 κυήσεις, οι γυναίκες που βίωσαν αυτόματη αποβολή είχαν παρόμοια ποσοστά έκθεσης στο εμβόλιο κατά τις COVID-19 με εκείνες που δεν βίωσαν αυτόματη αποβολή [2]. Τα αποτελέσματα ήταν όμοια για το εμβόλιο mRNA-1273 (Moderna) και το εμβόλιο BNT162b2 (Pfizer). Οι κίνδυνοι που ενέχει το εμβόλιο Ad26.COV2.S (Janssen/Johnson & Johnson) δεν κατέστη εφικτό να εκτιμηθούν λόγω του μικρού αριθμού εμβολιαζόμενων.

Με βάση τα ανωτέρω ευρήματα, συνιστάται εμβολιασμός κατά της COVID-19 σε όλες τις έγκυες. Το όφελος μπορεί να είναι μεγαλύτερο στις γυναίκες με υψηλότερο κίνδυνο έκθεσης στον SARS-CoV-2 ή υψηλότερο κίνδυνο να παρουσιάσουν σοβαρή νόσο αν μολυνθούν (π.χ. εκείνες με παχυσαρκία, διαβήτη ή υπέρταση).

Η μελέτη SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ήταν μία τυχαιοποιημένη μελέτη – ορόσημο που σύγκρινε την εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) έναντι της συμβατικής μείωσης σε άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.

Η αρχική μελέτη δημοσιεύτηκε το 2015, αλλά η συλλογή επιπρόσθετων δεδομένων από τη διαχρονική παρακολούθησε οδήγησε στη δημοσίευση των τελικών αποτελεσμάτων της μελέτης SPRINT [1]. Σε συμφωνία με τα αρχικά ευρήματα, η εντατική μείωση της ΑΠ οδήγησε σε χαμηλότερα ποσοστά μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων και χαμηλότερη θνησιμότητα συγκριτικά με τη συμβατική μείωση.

Οι ειδικοί εξακολουθούν να συνιστούν εντατική μείωση της ΑΠ στα άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.

Τον Μάιο του 2021, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (American Heart Association) επικαιροποίησε τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2007 για τη χημειοπροφύλαξη κατά της στρεπτοκοκκικής λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε ασθενείς με σχετικούς παράγοντες κινδύνου που υποβάλλονται σε οδοντιατρικές πράξεις [1].

Στους ασθενείς αυτούς η προτιμώμενη από του στόματος ουσία είναι η αμοξυκιλλίνη. Οι εναλλακτικές επιλογές για όσους είναι αλλεργικοί στην αμοξυκιλλίνη περιλαμβάνουν την αζιθρομυκίνη, την κλαριθρομυκίνη και τη δοξυκυκλίνη.

Η κλινδαμυκίνη δεν συνιστάται πλέον ως εναλλακτική επιλογή επειδή σχετίζεται με πιο συχνές και σοβαρές παρενέργειες (κυρίως λοίμωξη από Clostridium difficile) συγκριτικά με τις άλλες ουσίες.

Η βέλτιστη θερμοκρασία για τους ασθενείς στους οποίους ενδείκνυται στοχευμένη διαχείριση της θερμοκρασίας μετά από αιφνίδια καρδιακή ανακοπή κυμαίνεται μεταξύ 33^ο C (υποθερμία) και ≤ 37.7^ο C (νορμοθερμία).

Μία πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη που σύγκρινε τη στοχευμένη υποθερμία με τη νορμοθερμία σε 1.900 ασθενείς μετά από αναζωογόνηση από αιφνίδια καρδιακή ανακοπή, δεν διαπίστωσε καμία διαφορά στην επιβίωση (50% έναντι 48%) ή στις λειτουργικές εκβάσεις, μετά από 6 μήνες [1].

Δεδομένου ότι η αρχική εγκεφαλική βλάβη σε πολλούς ασθενείς αυτής της μελέτης ήταν μάλλον ήπια, οι ειδικοί εξακολουθούν να συνιστούν τη στοχευμένη νορμοθερμία για τους ασθενείς με ήπια εγκεφαλική βλάβη και τη στοχευμένη υποθερμία για τα περισσότερα περιστατικά με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη.

Οι ρυθμιστικές αρχές εμβολιασμού στις ΗΠΑ, την Ευρώπη το Ισραήλ και άλλες χώρες διερευνούν σπάνιες αναφορές μυοκαρδίτιδας και περικαρδίτιδας μετά τη χορήγηση mRNA εμβολίου κατά της COVID-19 (ΒΝΤβ162β [Pfizer] και mRNA-1273 [Moderna]) [1], [2], [3].

Σε μία ανασκόπηση του Συστήματος Αναφοράς Ανεπιθύμητων Ενεργειών Εμβολίων (Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS), ένα σύστημα παθητικής επιτήρησης στις ΗΠΑ στο οποίο μπορούν να υποβάλλουν αναφορές συμβαμάτων τόσο ασθενείς όσο και γιατροί, μέχρι τις 31 Μαΐου 2021 είχαν σημειωθεί 216 αναφερόμενα περιστατικά μυοκαρδίτιδας/περικαρδίτιδας μετά την πρώτη δόση του mRNA εμβολίου και 573 περιστατικά μετά τη δεύτερη δόση [4]. Η μέση ηλικία των περιστατικών μετά την πρώτη ή τη δεύτερη δόση ήταν 30 και 24 ετών, αντίστοιχα. Περίπου τα ¾ των περιστατικών ήταν άντρες. Στα άτομα ηλικίας 16 έως 24 ετών, ο αριθμός των περιστατικών ξεπέρασε τον αναμενόμενο αριθμό. Με βάση την ανάλυση των δεδομένων από ένα σύστημα ενεργητικής επιτήρησης στις ΗΠΑ, το υπολογιζόμενο ποσοστό μυοκαρδίτιδας/περικαρδίτιδας στα άτομα ηλικίας 16 έως 39 ετών μετά τη δεύτερη δόση του mRNA εμβολίου ήταν 16.1 περιστατικά ανά 1 εκατομμύριο.

Τα περισσότερα από τα αναφερόμενα περιστατικά ήταν ήπια. Κατά κανόνα το φαινόμενο εκδηλώνεται εντός μίας εβδομάδας από τον εμβολιασμό, συνήθως μετά τη δεύτερη δόση. Οι περισσότεροι ασθενείς που προσήλθαν για περίθαλψη ανταποκρίθηκαν ικανοποιητικά στη φαρμακευτική αγωγή με ταχεία ύφεση των συμπτωμάτων.

Το ενδεχόμενο της μυοκαρδίτιδας θα πρέπει να πιθανολογείται σε έφηβους και νέους ενήλικες που εμφανίζουν πόνο στον θώρακα, δύσπνοια και αίσθημα παλμών μετά τη λήψη του mRNA εμβολίου. Θα πρέπει επίσης να εξετάζεται το ενδεχόμενο της μυοκαρδίτιδας από άλλες αιτίες (περιλαμβανομένης της COVIV-19).

Παρά τις ανωτέρω αναφορές, δεδομένης της σπανιότητας και του ήπιου χαρακτήρα των περιστατικών, τα οφέλη του εμβολιασμού υπερτερούν αυτού του πιθανού κινδύνου.

Η καρδιακή αποκατάσταση βελτιώνει τη λειτουργική ικανότητα των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, αν και οι επιδράσεις της στους ηλικιωμένους ή ευπαθείς ασθενείς δεν έχουν περιγραφεί επαρκώς.

Στη μελέτη REHAB-HF, σχεδόν 350 ηλικιωμένοι ασθενείς (ηλικίας > 60 ετών) με ευπάθεια (frailty) και πρόσφατη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια, τυχαιοποιήθηκαν σε ένα προσαρμοσμένο πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης ή στη συνήθη φροντίδα [1]. Μετά από τρεις μήνες, η ομάδα της καρδιακής αποκατάστασης παρουσίασε υψηλότερα επίπεδα σωματικής λειτουργίας (όπως αυτή μετρήθηκε με το Short Physical Performance Battery score) συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Τα ποσοστά επανανοσηλείας ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες.

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι η καρδιακή αποκατάσταση μετά από νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προσφέρει όφελος στους ηλικιωμένους ασθενείς με μεγάλο φορτίο ευπάθειας.

Οι λήπτες μοσχεύματος συμπαγούς οργάνου είναι κατάλληλοι για εμβολιασμό κατά της COVID-19 εκτός εάν αντενδείκνυται.

Ωστόσο, σύμφωνα με πρότερα δεδομένα, η ανοσολογική αντίδραση μετά την πρώτη δόση του mRNA εμβολίου είναι ηπιότερη σε αυτόν τον πληθυσμό συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Σε μία μελέτη παρακολούθησης (follow-up study) που εξέτασε την ανοσολογική αντίδραση μετά την χορήγηση και των δύο δόσεων του mRNA εμβολίου, οι ανοσολογικές αντιδράσεις βελτιώθηκαν μετά τη χορήγηση της δεύτερης δόσης συγκριτικά με την πρώτη, αλλά η συνολική αντίδραση ήταν αρκετά πιο εξασθενημένη συγκριτικά με εκείνη που παρατηρείται στα μη μεταμοσχευμένα άτομα [1]. Η πτωχή ανοσολογική αντίδραση συσχετίστηκε με τη χρήση αντιμεταβολιτών για ανοσοκαταστολή.

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι ένα σημαντικό ποσοστό των ληπτών μοσχεύματος συμπαγούς οργάνου μπορεί να εξακολουθούν να κινδυνεύουν από COVID-19 μετά τις δύο δόσεις του mRNA εμβολίου.

Στους λήπτες δύο εμβολίων κατά της COVID-19 (ChAdOx1 nCoV-19/AZD 1222 [AstraZeneca] και Ad26.COV2.S [Janssen/Johnson & Johnson]) παρατηρούνται εξαιρετικά σπάνια περιστατικά θρομβώσεων [1-5].

Οι περισσότερες αναφορές περιγράφουν λίγα τέτοια περιστατικά ανά δεκάδες εκατομμύρια εμβολιασμένα άτομα. Τα προσβεβλημένα άτομα παρουσιάζουν μία κατάσταση που μοιάζει με θρομβοπενία επαγόμενη από ηπαρίνη (heparin-induced thrombocytopenia, HIT) και ονομάζεται επαγόμενη από εμβόλιο θρομβωτική θρομβοπενία (vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia, VITT). Το εν λόγω φαινόμενο οφείλεται σε αντισώματα κατά του αιμοπεταλιακού παράγοντα 4 (platelet factor 4, PF4), αλλά σε αντίθεση με τα αντισώματα που παράγονται στη HIT, τα οποία επάγονται από την ηπαρίνη, τα αντισώματα στη VITT είναι ανεξάρτητα από την ηπαρίνη. Η αντιμετώπιση συνίσταται στη θεραπευτική αντιπηξία με μη ηπαρινούχους παράγοντες και χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης σε υψηλή δόση. Τα συνηθισμένα σημεία των θρομβώσεων είναι οι φλεβώδεις κόλποι του εγκεφάλου, και η σπλαχνική φλέβα, αλλά έχουν επίσης παρατηρηθεί ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια και οξεία αρτηριακή απόφραξη των άκρων. Οι παράγοντες κινδύνου για VITT παραμένουν άγνωστοι.

Οι επιστημονικοί υγειονομικοί φορείς και άλλοι ειδικοί τονίζουν ότι τα οφέλη του εμβολιασμού υπερτερούν αυτού του σπάνιου κινδύνου.

Οι θρομβοεμβολικές επιπλοκές της σοβαρής COVID-19 είναι συχνές στους νοσηλευόμενους ασθενείς, ιδίως εκείνους που νοσηλεύονται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), αλλά η βέλτιστη μέθοδος προφύλαξης ενάντια στη φλεβική θρομβοεμβολή (ΦΘΕ) παραμένει αδιευκρίνιστη.

Περιορισμένα δεδομένα από τους πρώτους μήνες της πανδημίας τάσσονταν υπέρ της χορήγησης αντιπηκτικών σε υψηλή δόση. Εντούτοις, σύμφωνα με πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες (μία δημοσιευμένη και άλλες υπό δημοσίευση), τα αντιπηκτικά σε προφυλακτική δόση είναι εξίσου αποτελεσματικά με τις υψηλότερες δόσεις ως προς την ελάττωση του κινδύνου για ΦΘΕ, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ, με χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας [1, 2].

Με βάση τα τρέχοντα διαθέσιμα αποδεικτικά στοιχεία, η καθιερωμένη προφυλακτική δόση είναι κατάλληλη για νοσηλευόμενους με COVID-19 που δεν έχουν ΦΘΕ.

Τα δεδομένα που διατίθενται για τον επιπολασμό των καρδιακών ανωμαλιών σε ενήλικες αθλητές αναρρωνύοντες από COVID-19 είναι περιορισμένα.

Για να υπολογιστεί ο επιπολασμός της καρδιακής νόσου σε επαγγελματίες αθλητές που είχαν νοσήσει από COVID-19, οι Ενώσεις Επαγγελματικού Αθλητισμού της Βόρειας Αμερικής θέσπισαν ένα πρωτόκολλο για την επιστροφή στον αγωνιστικό χώρο, το οποίο περιελάβανε επίπεδα τροπονίνης, ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπερηχοκαρδιογράφημα σε περίπου 800 αθλητές [1]. Σχεδόν όλοι από τους 30 αθλητές που παρουσίασαν ανωμαλίες στον προσυμπτωματικό έλεγχο υπεβλήθησαν σε μαγνητική τομογραφία καρδιάς, η οποία ανέδειξε ευρήματα μη διαγνωστικά αλλά συμβατά με μυοκαρδίτιδα σε τρεις αθλητές (0.4%) και με περικαρδίτιδα σε δύο αθλητές (0.3%).

Παρόλο που λόγω περιορισμένης διαχρονικής παρακολούθησης και απουσίας δεδομένων για την προ COVID-19 κατάσταση αυτών των αθλητών η σημασία αυτών των αποτελεσμάτων είναι αβέβαιη, αυτό το μεγάλης κλίμακας πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου ανέδειξε χαμηλό ποσοστό καρδιακών ευρημάτων σε αθλητές αναρρωνύοντες από COVID-19.

Αν και περισσότεροι ασθενείς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα ανταποκρίνονται στις αρχικές μεθόδους αντιμετώπισης, κάποιοι παρουσιάζουν εμμένοντα συμπτώματα.

Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 80 ασθενείς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα, η ρινολασέπτη (ένας αναστολέας της ιντερλευκίνης-1) συνέβαλλε στην ταχεία υποχώρηση των συμπτωμάτων και ελάττωσε τον κίνδυνο υποτροπής [1]. Οι συχνότερες παρενέργειες ήταν οι αντιδράσεις στο σημείο της έγχυσης και οι λοιμώξεις του αναπνευστικού. Τον Μάρτιο του 2021, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) αδειοδότησε τη ρινολασέπτη για την αντιμετώπιση της υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας [2].

Η ρινολασέπτη ενδείκνυται στους ασθενείς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα που είναι ανθεκτική στις άλλες μεθόδους αντιμετώπισης.

Σε μερικές ομάδες ασθενών, η περιοριστική στρατηγική μεταγγίσεων (μόνο εάν η αιμοσφαιρίνη είναι < 7 έως 8 gr/dL) μπορεί να ελαττώσει τις αλλογενείς μεταγγίσεις με ισοδύναμες ή καλύτερες εκβάσεις συγκριτικά με την ελεύθερη στρατηγική.

Μία πιθανή εξαίρεση είναι το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ). Στη μελέτη REALITY, στην οποία περισσότεροι από 600 ενήλικες με συμπτωματικό ΟΕΜ τυχαιοποιήθηκαν σε περιοριστική ή ελεύθερη στρατηγική (μετάγγιση για αιμοσφαιρίνη ≤ 8 ή ≤ 10 gr/dL, αντίστοιχα), η ομάδα της περιοριστικής στρατηγικής παρουσίασε ελαφρώς χαμηλότερο κίνδυνο για μείζονα καρδιακά συμβάματα [1].

Βρίσκεται υπό εξέλιξη και μία άλλη μεγάλη μελέτη. Σε αυτήν, οι ασθενείς με ΟΕΜ μεταγγίζονται όταν η αιμοσφαιρίνη είναι < 8 gr/dL, εξετάζεται το ενδεχόμενο μετάγγισης όταν η αιμοσφαιρίνη είναι μεταξύ 8 και 10 gr/dL και η αιμοσφαιρίνη διατηρείται σε επίπεδα ≥ 10 gr/dL εάν υπάρχουν συμπτώματα ή ενεργός ισχαιμία.

Εδώ και πολύ καιρό επικρατεί προβληματισμός για την επίδραση που μπορεί να ασκούν οι ηλεκτρομαγνητικές συσκευές στους εμφυτεύσιμους απινιδωτές.

Σε μία πρόσφατη αναφορά, ένα κινητό τηλέφωνο με συστοιχία μαγνητών (και συγκεκριμένα ένα iPhone 12) τοποθετήθηκε πάνω σε μία γεννήτρια απινιδωτή και ενεργοποίησε προσωρινά το magnet mode, αναστέλλοντας προσωρινά την κανονική λειτουργία του απινιδωτή [1]. Οι ασθενείς με βηματοδότη ή απινιδωτή πρέπει να είναι ενήμεροι για τις επιδράσεις των μαγνητών στις ιατρικές συσκευές.

Σε γενικές γραμμές, συμβουλεύουμε όλους τους ασθενείς να χρησιμοποιούν το κινητό τηλέφωνο στο αυτί της αντίθετης πλευρά από εκείνη που είναι τοποθετημένη η καρδιακή συσκευή και να μεταφέρουν το τηλέφωνο σε μία τσέπη ή θήκη κάτω από τη μέση.

Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς αναδεικνύει αλλοιώσεις στα αρχικά στάδια της ανάρρωσης από COVID-19, αλλά τα περισσότερα ευρήματα είναι μη ειδικά.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 145 αθλούμενους φοιτητές πανεπιστημίων με πρόσφατη ασυμπτωματική ή ήπια προς μέτρια συμπωματική COVID-19, η μαγνητική τομογραφία καρδιάς ανέδειξε ευρήματα συμβατά με πιθανολογούμενη μυοκαρδίτιδα σε δύο ασθενείς (1.4%) [1]. Η κλινική σημασία αυτών των ευρημάτων είναι αβέβαιη διότι δεν αναφέρθηκαν αποτελέσματα ενδομυοκαρδιακής βιοψίας ή κλινικής διαχρονικής παρακολούθησης.

Για τους αναρρωνύοντες από COVID-19 συνιστάται στοχευμένη καρδιολογική εκτίμηση ανάλογα με το πόσο πιθανό είναι τα αποτελέσματα της εκτίμησης να οδηγήσουν σε τροποποίηση της αντιμετώπισης.

Τα πολυχάπια (polypills) που περιέχουν συνδυασμούς στατινών και αντιϋπερτασικών παραγόντων αποτελούν μία δυνητική μέθοδο για την αύξηση της συμμόρφωσης και την ελάττωση του κόστους της πρωτογενούς πρόληψης της καρδιαγγειακής νόσου.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 5.700 ενήλικες με ενδιάμεσο καρδιαγγειακό κίνδυνο, εκείνοι που τυχαιοποιήθηκαν σε πολυχάπι (το οποίο περιείχε σιμβαστατίνη, ατενολόλη, υδροχλωροθειαζίδη και ραμιπρίλη) και ασπιρίνη παρουσίασαν λιγότερα καρδιαγγειακά συμβάματα συγκριτικά με εκείνους που έλαβαν το εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Όμως, η ζάλη και η υπόταση ήταν συχνότερες στην ομάδα που έλαβε πολυχάπι και ασπιρίνη.

Οι προβληματισμοί ως προς τις ανεπιθύμητες ενέργειες και η αδυναμία ατομικής τιτλοποίησης έχουν περιορίσει τη χρήση του πολυχαπιού. Στην Ελλάδα κυκλοφορεί ένας συνδυασμός ατορβαστατίνης, περινδοπρίλης και αμλοδιπίνης.

Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι οι ασθενείς με COVID-19 που λαμβάνουν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) ή ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΥΑ) μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αρνητικές εκβάσεις. Εντούτοις, δεν υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία που να υποστηρίζουν τη διακοπή αυτών των παραγόντων σε τέτοιους ασθενείς.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 740 υπερτασικούς ασθενείς νοσηλευόμενους για ήπια προς μέτρια COVID-19, οι οποίοι ελάμβαναν είτε έναν ΑΜΕΑ ή έναν ΑΥΑ προτού νοσηλευτούν, οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε συνέχιση ή διακοπή του AMEA ή του ΑΥΑ για 30 ημέρες [1]. Συγκριτικά με εκείνους που διέκοψαν την αγωγή, εκείνοι που τη συνέχισαν παρουσίασαν παρόμοια θνησιμότητα 30 ημέρων, ανάγκη για μηχανικό αερισμό, καταπληξία χρήζουσα αγγειοσυσπαστικών και μέση διάρκεια νοσηλείας.

Τα ανωτέρω ευρήματα τάσσονται υπέρ μίας προηγούμενης σύστασης σύμφωνα με την οποία οι πάσχοντες από COVID-19 που λαμβάνουν ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ πρέπει να συνεχίζουν την αγωγή με αυτούς τους παράγοντες εκτός επί ενδείξεων διακοπής, όπως π.χ. υπερκαλιαιμία ή υπόταση.

Εξακολουθεί να παραμένει αδιευκρίνιστο εάν οι λήπτες μοσχεύματος συμπαγούς οργάνου (solid-organ transplant, SOT) με COVID-19 διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για σοβαρή νόσηση συγκριτικά με μη μεταμοσχευμένους ασθενείς. Παρόλο που ορισμένες μελέτες αναφέρουν υψηλότερη νοσηρότητα στους λήπτες SOT, το συμπέρασμα αυτό δεν είναι καθολικά αποδεκτό:

• Μία πολυκεντρική μελέτη κοόρτης, που σύγκρινε σχεδόν 100 λήπτες SOT με COVID-19 οι οποίοι νοσηλεύτηκαν σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας με μη μεταμοσχευμένους μάρτυρες με αντιστοιχισμένη βαθμολογία τάσης (propensity-matched controls), διαπίστωσε παρόμοια ποσοστά μηχανικού αερισμού, συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, ανάγκης για αγγειοσυσπαστικά και θνησιμότητας μεταξύ των δύο ομάδων [1].

• Μία δεύτερη μελέτη που σύγκρινε 45 λήπτες SOT με περισσότερους από 2.400 μη μεταμοσχευμένους ασθενείς, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι παρά το χειρότερο προφίλ κινδύνου, οι λήπτες SOT παρουσίασαν ταχύτερη βελτίωση ως προς τη σοβαρότητα της νόσησης [2].

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι τα χρόνια νοσήματα (π.χ. υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική νόσος, καρδιαγγειακή νόσος) μπορεί να επιδρούν περισσότερο στη σοβαρότητα της COVID-19 από ότι η μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων και η συνοδός της ανοσοκαταστολή.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μπάι πας (επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης) λαμβάνουν μακροχρόνια αγωγή με ασπιρίνη, εν μέρει για να περιοριστεί ο σχηματισμός στενώσεων στα φλεβικά μοσχεύματα.

Στη μελέτη POPular CABG αξιολογήθηκε η επίδραση που ασκεί στη βατότητα των φλεβικών μοσχευμάτων η προσθήκη τικαγρελόρης στην ασπιρίνη. Στη μελέτη αυτή, σχεδόν 500 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε μπάι πας και ελάμβαναν ασπιρίνη τυχαιοποιήθηκαν σε τικαγρελόρη ή εικονικό φάρμακο (placebo) [1].

Μετά από 12 μήνες, τα ποσοστά απόφραξης των φλεβικών μοσχευμάτων ήταν παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων. Με βάση τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα, δεν συνιστάται η προσθήκη τικαγρελόρης σε αυτούς τους ασθενείς.

Στου ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η αναιμία οφείλεται συνήθως σε σιδηροπενία.

Στη μελέτη AFFIRM-AHF, περισσότεροι από 1.000 νοσηλευόμενοι ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και συνυπάρχουσα σιδηροπενία τυχαιοποιήθηκαν σε αγωγή με ενδοφλέβιο καρβοξυμαλτοζικό σίδηρο (ferric carboxymaltose, FCM) ή εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Η ομάδα του FCM παρουσίασε λιγότερες νοσηλείες στη διάρκεια του επόμενου έτους, χωρίς αύξηση στα σοβαρά αρνητικά συμβάματα.

Με βάση αυτά τα ευρήματα συνιστάται η χρήση ενδοφλέβιου σιδήρου για την αντιμετώπιση της σιδηροπενίας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Η ενδοφλέβια σιδηροθεραπεία διαθέτει θεωρητικό πλεονέκτημα έναντι της από του στόματος σιδηροπεραπείας στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, χωρίς όμως να έχει πραγματοποιηθεί άμεση σύγκριση των δύο οδών.

Οι περισσότεροι ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου λαμβάνουν μακροχρόνια αγωγή με β-αποκλειστή με στόχο τη βελτίωση της επιβίωσης, αλλά η βέλτιστη διάρκεια αυτής της αγωγής παραμένει άγνωστη.

Σε μία μελέτη παρατήρησης που συμπεριέλαβε σχεδόν 29.000 άτομα που είχαν υποβληθεί σε στεφανιαία επαναγγείωση για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η αγωγή με β-αποκλειστή για ≥1 έτος συγκριτικά με την αγωγή για <1 έτος σχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου από κάθε αιτία. Όμως, αυτό το όφελος επιβίωσης δεν ήταν πλέον στατιστικά σημαντικό μετά την παρέλευση 3 ετών από το έμφραγμα του μυοκαρδίου [1].

Τα αποτελέσματα αυτά συνάδουν με εκείνα προηγούμενων μελετών παρατήρησης οι οποίες αναφέρονταν στο ενδεχόμενο της εξανέμισης του οφέλους της εν λόγω αγωγής με τη πάροδο του χρόνου. Οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι ο β-αποκλειστής πρέπει να συνεχίζεται για 3 χρόνια μετά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Δύο σκευάσματα μονοκλωνικών αντισωμάτων κατά του SARS-CoV-2 (bamlanivimab και συνδυασμός casirivimab-imdevimab) έλαβαν ειδική άδεια έκτακτης ανάγκης από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) για μη νοσηλευόμενους ασθενείς με ήπια προς μέτρια COVID-19 και συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου για σοβαρή νόσηση [1,2].

Η αποτελεσματικότητα αυτών των παραγόντων έχει αναλυθεί σε προκαταρτικές αναφορές τυχαιοποιημένων μελετών σε ενήλικες με ήπια προς μέτρια COVID-19 [3,4].

Στις υποομάδες των ασθενών με κίνδυνο σοβαρής νόσησης, η bamlanivimab ελάττωσε τον κίνδυνο μεταγενέστερης εισαγωγής στο νοσοκομείο (4% έναντι 15% με εικονικό φάρμακο), και ο συνδυασμός casirivimab-imdevimab ελάττωσε τον κίνδυνο μεταγενέστερης επίσκεψης σε Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών ή εισαγωγής στο νοσοκομείο (3% έναντι 9% με εικονικό φάρμακο).

Όμως, οι λεπτομερείς στατιστικές αναλύσεις αυτών των εκβάσεων δεν δημοσιεύτηκαν. Το θεραπευτικό σχήμα συνίσταται σε μία μονήρη ενδοφλέβια δόση που χορηγείται όσο το δυνατόν πιο σύντομα μετά από τη διαπίστωση θετικού test για COVID-19 και εντός 10 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η χορήγηση των ενδοφλέβιων σκευασμάτων bamlanivimab σε εξωτερικούς ασθενείς παρουσιάζει τεχνικές δυσκολίες. Επιπλέον αναμένεται ότι η διαθεσιμότητα της θα είναι περιορισμένη.

Οι έγκυες πρέπει να τηρούν σχολαστικά τα μέτρα προστασίας της δημόσιας υγείας που στοχεύουν στην αποφυγή της έκθεσης στον SARS-CoV-2, καθώς πληθαίνουν διαρκώς τα επιστημονικά δεδομένα που καταδεικνύουν ότι ο συγκεκριμένος πληθυσμός διατρέχει αυξημένο κίνδυνο σοβαρής νόσησης από COVID-19.

Σε μία αναφορά του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC) που συμπεριέλαβε περισσότερες από 23.000 έγκυες και περισσότερες από 386.000 μη έγκυες αναπαραγωγικής ηλικίας με συμπτωματική εργαστηριακά τεκμηριωμένη λοίμωξη από SARS-CoV-2, οι έγκυες ασθενείς παρουσίασαν υψηλότερα ποσοστά εισαγωγών σε ΜΕΘ (10.5 έναντι 3.9 ανά 1.000 περιστατικά), μηχανικού αερισμού (2.9 έναντι 1.1 ανά 1.000 περιστατικά) και θανάτων (1.5 έναντι 1.2 ανά 1.000 περιστατικά) [1].

Σε μία άλλη αναφορά του CDC, οι νοσηλευόμενες γυναίκες με COVID-19 παρουσίασαν ελαφρά υψηλότερα ποσοστά πρόωρων τοκετών (ΠΤ) και καισαρικών τομών (ΚΤ) συγκριτικά με τους εθνικούς μέσους όρους (ΠΤ: 12.9% έναντι 10.2% ΚΤ: 34% έναντι 31.9%) [2].

Τα εμβόλια κατά του νέου κορωνοϊού SARS–CoV-2 θεωρούνται η πιο πολλά υποσχόμενη μέθοδος για τον έλεγχο της πανδημίας. Αρκετά υποψήφια εμβόλια έχουν καταδείξει ανασογονικότητα χωρίς μείζονα ζητήματα ασφάλειας κατά τις μελέτες φάσης I και ΙΙ σε ανθρώπους. Σύμφωνα με μεγάλες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο (placebo), δύο υποψήφια mRNA εμβόλια διαθέτουν αποτελεσματικότητα 95% στην πρόληψη της εργαστηριακά επιβεβαιωμένης COVID-19.

Πρόκειται για το υποψήφιο εμβόλιο mRNA 1273 (Moderna) και το BNT162b2 (BioNTech and Pfizer).

1. Το mRNA 1273 ήταν ένα από τα πρώτα εμβόλια που παρήχθησαν κατά του SARS–CoV-2. Επινοήθηκε και χορηγήθηκε σε ανθρώπους εντός δύο μηνών από τη δημοσίευση της γενωμικής αλληλουχίας του SARS–CoV-2. Το εμβόλιο χρησιμοποιεί mRNA (αγγελιοφόρο RNA) που χορηγείται μέσω ενός λιπιδικού νανοσωματίδιου και εκφράζει μία πρωτεΐνη ακίδα (spike protein) πλήρους μήκους. Χορηγείται ενδομυϊκά σε δύο δόσεις, με χρονική απόσταση 28 ημερών. Μία τυχαιοποιημένη μελέτη ανοικτής ταυτότητας φάσης Ι κατέδειξε ότι τα άτομα που εμβολιάστηκαν (υγιή άτομα 18-55 ετών) παρουσίασαν δεσμευτικές και εξουδετερωτικές αντισωματικές αντιδράσεις συγκρίσιμες με εκείνες που παρατηρούνται σε πλάσμα από αναρρωνύοντες. Περισσότερους από τους μισούς συμμετέχοντες ανέφεραν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως καταβολή, ρίγος, κεφαλαλγία, μυαλγίες και πόνο στο σημείο της έγχυσης. Οι συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν συχνότερες μετά τη δεύτερη δόση ιδίως με τη μέγιστη δόση, και 3 συμμετέχοντες (21%) της ομάδας μέγιστης δόσης (250 μgr), ανέφεραν τουλάχιστον μία σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια [1]. Ο εμβολιασμός σε άτομα ηλικίας > 55 πυροδότησε ανοσολογικές αντιδράσεις που είναι συγκρίσιμες με εκείνες νεότερων ατόμων [2].
   
   Στην ενδιάμεση ανάλυση φάσης ΙΙΙ, το mRNA 1273 κατέδειξε αποτελεσματικότητα της τάξης του 94.5% στην πρόληψη της συμπτωματικής COVID-19 κατά τη χορήγηση της δεύτερης δόσης ή δύο εβδομάδες μετά από αυτή. Η δράση αυτή αξιολογήθηκε κατά την ενδιάμεση ανάλυση 95 επιβεβαιωμένων περιστατικών COVID-19 (5 στην ομάδα του εμβολίου και 90 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου) ανάμεσα σε περίπου 30.000 συμμετέχοντες. Έντεκα περιστατικά ήταν σοβαρά και σημειώθηκαν μόνο στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Δεν αναφέρθηκαν μείζονα ζητήματα ασφάλειας.

2. Το BNT162b2 χρησιμοποιεί επίσης mRNA που χορηγείται μέσω ενός λιπιδικού νανοσωματίδιου και εκφράζει μία πρωτεΐνη ακίδα (spike protein) πλήρους μήκους. Χορηγείται ενδομυϊκά σε δύο δόσεις, με χρονική απόσταση 21 ημερών. Σε μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη αυξανόμενης δόσης φάσης ΙΙ/ΙΙ που συμπεριέλαβε 195 υγιή άτομα 18-85 ετών, οι δεσμευτικές και εξουδετερωτικές αντισωματικές αντιδράσεις συγκρίσμες με εκείνες που παρατηρούνται σε πλάσμα από αναρρωνύοντες με ασυμπτωματική ή μέτριας βαρύτητας λοίμωξη από SARS–CoV-2 [3]. Οι αντιδράσεις των συμμετεχόντων ηλικίας ≥ 65 ετών ήταν γενικά πιο εξασθενημένες συγκριτικά με εκείνες των νεότερων ατόμων, αλλά εξακολουθούσαν να είναι συγκρίσιμες με τους τίτλους του πλάσματος από αναρρωνύοντες. Οι συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν δοσοεξαρτώμενες και οι περισσότερες εκδηλώθηκαν μετά τη δεύτερη δόση. Σοβαρές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρθηκαν σε έναν μικρό αριθμό συμμετεχόντων ηλικίας < 55 ετών αλλά όχι σε ηλικιωμένους συμμετέχοντες.
   
   Στη φάση ΙΙΙ, το BNT162b2 κατέδειξε αποτελεσματικότητα της τάξης του 95% στην πρόληψη της συμπτωματικής COVID-19 κατά τη χορήγηση της δεύτερης δόσης ή μία εβδομάδα μετά από αυτήν. Η δράση αυτή αξιολογήθηκε μετά από ανάλυση 170 επιβεβαιωμένων περιστατικών COVID-19 (8 στην ομάδα του εμβολίου και 162 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου) ανάμεσα σε περίπου 40.000 συμμετέχοντες. Δέκα περιστατικά ήταν σοβαρά και τα 9 από αυτά σημειώθηκαν στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Η αποτελεσματικότητα στα άτομα ηλικίας > 65 ετών ήταν > 95%.

Τα ανωτέρω εμβόλια θα αδειοδοτηθούν λόγω ειδικών συνθηκών με βάση τις δοκιμές που διεξήχθησαν σε δεκάδες χιλιάδες συμμετέχοντες, οπότε θα συνιστώνται για εκατοντάδες εκατομμύρια άτομα μόλις καταστούν διαθέσιμα. Όταν αρχίσουν να χρησιμοποιούνται σε τέτοια κλίμακα, θα απαντηθούν τα ερωτήματα περί αποτελεσματικότητας που παρέμειναν αναπάντητα από τις κλινικές μελέτες, ενώ μπορεί να προκύψουν ζητήματα ασφάλειας που αρχικά δεν ήταν εμφανή.

Οι κλινικές μελέτες φάσεις ΙΙΙ μπορεί να μην επιλύσουν αρκετά ζητήματα αποτελεσματικότητας που αφορούν τον εμβολιασμό κατά του SARS–CoV-2. Αυτά περιλαμβάνουν:

• Διάρκεια της προστασίας από τη νόσο

• Δυνητική ανάγκη για αναμνηστικές δόσεις και χρονική στιγμή τους

• Αποτελεσματικότητα σε υποπληθυσμούς (π.χ. παιδιά και έγκυες) που δεν συμπεριλήφθηκαν στις κλινικές μελέτες

• Αντίκτυπος στη μετάδοση μεταξύ ατόμων της κοινότητας (ανοσία αγέλης)

Για την επίλυση αυτών των ζητημάτων απαιτείται διαρκής διαχρονική παρακολούθηση των συμμετεχόντων στις υπάρχουσες μελέτες και επιπρόσθετες μελέτες παρατήρησης.

Στη διάρκεια της πανδημίας COVID-19, αναφέρθηκαν περιστατικά παιδιών με πολυσυστηματικό φλεγμονώδες σύνδρομο (Multisystem Inflammatory Syndrome - Children, MIS-C) το οποίο παρουσιάζει παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις με τη νόσο Kawasaki και σχετικές καταστάσεις.

Το ίδιο σύνδρομο παρατηρείται σπάνια και σε ενήλικες και ονομάζεται (Multisystem Inflammatory Syndrome – Adults, MIS-A). Σε μία ανάλυση από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC), κατεγράφησαν 27 περιστατικά MIS-A που χαρακτηρίζονταν από πολύ αυξημένους δείκτες φλεγμονής και πολυοργανική δυσλειτουργία, κυρίως καρδιακή δυσλειτουργία, αλλά χωρίς σοβαρή πνευμονοπάθεια [1].

Οι ασθενείς αυτοί παρουσίαζαν επίσης γαστρεντερικά, δερματολογικά και νευρολογικά συμπτώματα. Οι βέλτιστες θεραπευτικές στρατηγικές παραμένουν αδιευκρίνιστες, αλλά οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται κατά κανόνα όπως τα παιδιά με MIS-C.

Το εγγενές ανοσοποιητικό σύστημα αποτελεί την πρώτη γραμμή άμυνας ενάντια σε πολλά καινοφανή παθογόνα για τα οποία οι άνθρωποι διαθέτουν ελάχιστη ή καθόλου προϋπάρχουσα ανοσία.

Σύμφωνα με πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες μεγάλης κλίμακας, οι χώρες στις οποίες μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού έχει εμβολιαστεί με το εμβόλιο BCG (Bacille Calmette-Guerin) – που αφορά τη φυματίωση – παρουσιάζουν χαμηλότερους δείκτες θνητότητας από COVID-19 [1,2]. Το εύρημα αυτό μπορεί να εξηγηθεί από την ικανότητα μερικών εμβολίων να ενδυναμώνουν τις εγγενείς ανοσολογικές αντιδράσεις απέναντι σε λοιμώξεις που δεν οφείλονται στα παθογόνα-στόχους των εμβολίων.

Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται "εκπαιδευμένη ανοσία" και οφείλεται σε επιγενετικές αλλαγές στα μακροφάγα και ουδετερόφιλα κύτταρα. Αν και τα κύτταρα αυτά είναι βραχύβια, μία πρόσφατη έρευνα κατέδειξε ότι παρόμοιες αλλαγές συντελούνται και σε μακρόβια αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα, αποκαλύπτοντας έτσι έναν μηχανισμό "μνήμη" διαρκείας εντός του εγγενούς ανοσοποιητικού συστήματος [3].

Η χρόνια φλεγμονή αποτελεί παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία συμβάματα, όπως π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου, και η κολχικίνη διαθέτει επαρκώς τεκμηριωμένες αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες.

Η μελέτη COLCOT (Νοέμβριος 2019) κατέδειξε ότι η κολχικίνη ελαττώσει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η μελέτη LoDoCo2 τυχαιοποίησε 5.500 ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο σε κολχικίνη (0.5 mg άπαξ ημερησίως) ή εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Μετά από παρακολούθηση μέσης διάρκειας σχεδόν 2.5 ετών διαπιστώθηκε ότι η ομάδα της κολχικίνης διέτρεχε μικρότερο κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου (3.0% έναντι 4%) και καθοδηγούμενη από ισχαιμία επαναγγείωση (4.9% έναντι 6.4%) συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου.Η αγωγή έγινε καλά ανεκτή εκτός από μία μικρή αύξηση στα περιστατικά μυαλγίας.

Με βάση τα ανωτέρω ευρήματα συνιστάται η προσθήκη κολχικίνης (0.5 mg ή 0.6 mg άπαξ ημερησίως) στις άλλες στρατηγικές δευτερογενούς πρόληψης που προορίζονται για ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο.

Στους ασθενείς με εγκατεστημένες καρδιαγγειακές και νεφρικές συννοσηρότητες, έχει αποδειχθεί ότι οι αναστολείς συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου 2 (SLGT-2) προσφέρουν όφελος στις καρδιονεφρικές εκβάσεις.

Σε μία ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη της ερτουγλιφλοζίνης που συμπεριέλαβε περισσότερα από 8.000 άτομα με διαβήτη τύπου 2 (μέση γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη = 8.2%) και υψηλό επιπολασμό αθηροσκληρωτικής καρδιοπάθειας, το σύνθετο πρωτεύον καταληκτικό σημείο (θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια, μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή μη θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) ήταν όμοιο ανάμεσα στις δύο ομάδες (11.9% στην κάθε ομάδα) [1]. Όπως και σε άλλες μελέτες με SLGT-2, hη ερτογλιφλοζίνη ελάττωσε τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια και μερικές νεφρικές εκβάσεις.

Επί απουσίας αντενδείξεων, συνεχίζουμε να προτιμάμε τους SLGT-2 σε ασθενείς με διαβήτη όταν οι κύριες συννοσηρότητες είναι η καρδιακή ανεπάρκεια ή/και η αλβουμινουρική χρόνια νεφροπάθεια και όχι η αθηροσκληρωτική καρδιοπάθεια.

Η αναπνευστική νοσηρότητα και θνησιμότητα της γρίπης είναι ευρέως αναγνωρισμένες. Το καρδιαγγειακό της φορτίο είναι εξίσου σημαντικό αλλά υποαναγνωρίζεται.

Σε μία συγχρονική μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 80.000 ενήλικες με γρίπη, το 12% παρουσίασε ένα οξύ καρδιαγγειακό σύμβαμα που στα περισσότερα περιστατικά ήταν οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και οξεία ισχαιμική καρδιοπάθεια [1]. Από τους συμμετέχοντες της μελέτης που νοσηλεύθηκαν για γρίπη, εκείνοι που είχαν εμβολιασθεί είχαν σημαντικά μικρότερη πιθανότητα προσβολής από οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή οξεία ισχαιμική καρδιοπάθεια συγκριτικά με εκείνους που δεν είχαν εμβολιασθεί.

Τα ευρήματα αυτά αναδεικνύουν τη σημασία του εμβολιασμού ως μέτρο δευτερογενούς πρόληψης των σχετιζόμενων με τη γρίπη καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ), δεν έχει αποδειχτεί ποτέ ότι η στρατηγική ελέγχου του ρυθμού προσφέρει όφελος επιβίωσης συγκριτικά με τη στρατηγική ελέγχου της συχνότητας.

Η μελέτη EAST-AFNET 4 τυχαιοποίησε σχεδόν 2.800 ασθενείς υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακές επιπλοκές και με πρόσφατα διαγνωσθείσα ΚΜ (εντός 12 μηνών πριν την ένταξη στη μελέτη) σε πρώιμο έλεγχο του ρυθμού με αντιαρρυθμικά φάρμακα ή κατάλυση και στη συνήθη φροντίδα [1]. Ο υψηλός κίνδυνος ορίστηκε ως ηλικία > 75 ετών, προηγούμενο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (παροδικό ή μη) ή ικανοποίηση δύο εκ των παρακάτω κριτηρίων: ηλικία > 65 ετών, θήλυ φύλο, καρδιακή ανεπάρκεια, αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, σοβαρή στεφανιαία νόσος, χρόνια νεφροπάθεια ή υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Μετά από παρακολούθηση μέσης διάρκειας 5.1, η ομάδα που είχε υποβληθεί σε έλεγχο του ρυθμού παρουσίασε μικρότερη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά αίτια (1.0 έναντι 1.3) και εγκεφαλικό επεισόδιο (0.6 έναντι 0.9) συγκριτικά με την ομάδα που είχε υποβληθεί έλεγχο της συχνότητας.

Βάσει αυτών των αποτελεσμάτων, προτιμάμε πλέον την πρώιμη υιοθέτηση μιας στρατηγικής ελέγχου του ρυθμού για του περισσότερους ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσθείσα ΚΜ που πληρούν τα ανωτέρω κριτήρια υψηλού κινδύνου. Κατά το παρελθόν, προτιμούσαμε τον έλεγχο του ρυθμού για πολλούς από αυτούς τους ασθενείς, ιδίως εάν ήταν πιο ηλικιωμένοι και ολιγοσυμτωματικοί.

Σύμφωνα με τυχαιοποιημένες μελέτες, οι αναστολείς συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου 2 (SGLT2), δηλαδή η δαπαγλιφλοζίνη, η εμπαγλιφλοζίνη και η καναγλιφλοζίνη ελαττώνουν τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ.

Η μελέτη DAPA-HF κατέδειξε ότι η δαπαγλιφλοζίνη ελαττώνει τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια και τους θανάτους από καρδιαγγειακά αίτια σε πάσχοντες από συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF), με ή χωρίς διαβήτη. Η μελέτη αυτή συμπεριέλαβε κυρίως ασθενείς με ήπια προς μέτρια δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Στην πρόσφατη μελέτη EMPEROR-Reduced, που αφορούσε τις επιδράσεις της εμπαγλιφλοζίνης σε πάσχοντες από (HFrEF) με πιο σοβαρή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, η εμπαγλιφλοζίνη ελάττωσε τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo), ανεξάρτητα από την παρουσία διαβήτη. Τα ποσοστά θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια δεν διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στις δύο ομάδες [1].

Με βάση αυτά τα ευρήματα, οι αναστολείς συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου 2 πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στη φαρμακευτική αγωγή δεύτερης γραμμής για την αντιμετώπιση HFrEF σε ασθενείς με διαβήτη (δαπαγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη, ερτουγλιφοζίνη) και χωρίς διαβήτη (δαπαγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη).

Κλινικά έκδηλη καρδιακή σαρκοείδωση εμφανίζεται περίπου στο 5% των ασθενών με σαρκεοείδωση, αν και σύμφωνα με νεκροτομικές και απεικονιστικές μελέτες, ο επιπολασμός της καρδιακής συμμετοχής είναι υψηλότερος.

Σε μία Δανέζικη εθνική μελέτη, εκτιμήθηκε ο κίνδυνος για αρνητικές καρδιακές εκβάσεις σε περίπου 12.000 ασθενείς με σαρκοείδωση και περισσότερους από 47.000 μάρτυρες [1]. Συγκριτικά με τους μάρτυρες, οι ασθενείς με σαρκεοείδωση παρουσίασαν υψηλότερο δεκαετή κίνδυνο για εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας και αρρυθμικών επιπλοκών.

Δεδομένου του κινδύνου για καρδιακές επιπλοκές, οι πάσχοντες από σαρκοείδωση με ή χωρίς καρδιακά συμπτώματα πρέπει να ελέγχονται για καρδιακή συμμετοχή.