Τι νεότερο

Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι οι ασθενείς με COVID-19 που λαμβάνουν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) ή ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΥΑ) μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αρνητικές εκβάσεις. Εντούτοις, δεν υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία που να υποστηρίζουν τη διακοπή αυτών των παραγόντων σε τέτοιους ασθενείς.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 740 υπερτασικούς ασθενείς νοσηλευόμενους για ήπια προς μέτρια COVID-19, οι οποίοι ελάμβαναν είτε έναν ΑΜΕΑ ή έναν ΑΥΑ προτού νοσηλευτούν, οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε συνέχιση ή διακοπή του AMEA ή του ΑΥΑ για 30 ημέρες [1]. Συγκριτικά με εκείνους που διέκοψαν την αγωγή, εκείνοι που τη συνέχισαν παρουσίασαν παρόμοια θνησιμότητα 30 ημέρων, ανάγκη για μηχανικό αερισμό, καταπληξία χρήζουσα αγγειοσυσπαστικών και μέση διάρκεια νοσηλείας.

Τα ανωτέρω ευρήματα τάσσονται υπέρ μίας προηγούμενης σύστασης σύμφωνα με την οποία οι πάσχοντες από COVID-19 που λαμβάνουν ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ πρέπει να συνεχίζουν την αγωγή με αυτούς τους παράγοντες εκτός επί ενδείξεων διακοπής, όπως π.χ. υπερκαλιαιμία ή υπόταση.

Τα πολυχάπια (polypills) που περιέχουν συνδυασμούς στατινών και αντιϋπερτασικών παραγόντων αποτελούν μία δυνητική μέθοδο για την αύξηση της συμμόρφωσης και την ελάττωση του κόστους της πρωτογενούς πρόληψης της καρδιαγγειακής νόσου.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 5.700 ενήλικες με ενδιάμεσο καρδιαγγειακό κίνδυνο, εκείνοι που τυχαιοποιήθηκαν σε πολυχάπι (το οποίο περιείχε σιμβαστατίνη, ατενολόλη, υδροχλωροθειαζίδη και ραμιπρίλη) και ασπιρίνη παρουσίασαν λιγότερα καρδιαγγειακά συμβάματα συγκριτικά με εκείνους που έλαβαν το εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Όμως, η ζάλη και η υπόταση ήταν συχνότερες στην ομάδα που έλαβε πολυχάπι και ασπιρίνη.

Οι προβληματισμοί ως προς τις ανεπιθύμητες ενέργειες και η αδυναμία ατομικής τιτλοποίησης έχουν περιορίσει τη χρήση του πολυχαπιού. Στην Ελλάδα κυκλοφορεί ένας συνδυασμός ατορβαστατίνης, περινδοπρίλης και αμλοδιπίνης.

Εξακολουθεί να παραμένει αδιευκρίνιστο εάν οι λήπτες μοσχεύματος συμπαγούς οργάνου (solid-organ transplant, SOT) με COVID-19 διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για σοβαρή νόσηση συγκριτικά με μη μεταμοσχευμένους ασθενείς. Παρόλο που ορισμένες μελέτες αναφέρουν υψηλότερη νοσηρότητα στους λήπτες SOT, το συμπέρασμα αυτό δεν είναι καθολικά αποδεκτό:

• Μία πολυκεντρική μελέτη κοόρτης, που σύγκρινε σχεδόν 100 λήπτες SOT με COVID-19 οι οποίοι νοσηλεύτηκαν σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας με μη μεταμοσχευμένους μάρτυρες με αντιστοιχισμένη βαθμολογία τάσης (propensity-matched controls), διαπίστωσε παρόμοια ποσοστά μηχανικού αερισμού, συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, ανάγκης για αγγειοσυσπαστικά και θνησιμότητας μεταξύ των δύο ομάδων [1].

• Μία δεύτερη μελέτη που σύγκρινε 45 λήπτες SOT με περισσότερους από 2.400 μη μεταμοσχευμένους ασθενείς, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι παρά το χειρότερο προφίλ κινδύνου, οι λήπτες SOT παρουσίασαν ταχύτερη βελτίωση ως προς τη σοβαρότητα της νόσησης [2].

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι τα χρόνια νοσήματα (π.χ. υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική νόσος, καρδιαγγειακή νόσος) μπορεί να επιδρούν περισσότερο στη σοβαρότητα της COVID-19 από ότι η μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων και η συνοδός της ανοσοκαταστολή.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μπάι πας (επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης) λαμβάνουν μακροχρόνια αγωγή με ασπιρίνη, εν μέρει για να περιοριστεί ο σχηματισμός στενώσεων στα φλεβικά μοσχεύματα.

Στη μελέτη POPular CABG αξιολογήθηκε η επίδραση που ασκεί στη βατότητα των φλεβικών μοσχευμάτων η προσθήκη τικαγρελόρης στην ασπιρίνη. Στη μελέτη αυτή, σχεδόν 500 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε μπάι πας και ελάμβαναν ασπιρίνη τυχαιοποιήθηκαν σε τικαγρελόρη ή εικονικό φάρμακο (placebo) [1].

Μετά από 12 μήνες, τα ποσοστά απόφραξης των φλεβικών μοσχευμάτων ήταν παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων. Με βάση τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα, δεν συνιστάται η προσθήκη τικαγρελόρης σε αυτούς τους ασθενείς.

Στου ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η αναιμία οφείλεται συνήθως σε σιδηροπενία.

Στη μελέτη AFFIRM-AHF, περισσότεροι από 1.000 νοσηλευόμενοι ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και συνυπάρχουσα σιδηροπενία τυχαιοποιήθηκαν σε αγωγή με ενδοφλέβιο καρβοξυμαλτοζικό σίδηρο (ferric carboxymaltose, FCM) ή εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Η ομάδα του FCM παρουσίασε λιγότερες νοσηλείες στη διάρκεια του επόμενου έτους, χωρίς αύξηση στα σοβαρά αρνητικά συμβάματα.

Με βάση αυτά τα ευρήματα συνιστάται η χρήση ενδοφλέβιου σιδήρου για την αντιμετώπιση της σιδηροπενίας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Η ενδοφλέβια σιδηροθεραπεία διαθέτει θεωρητικό πλεονέκτημα έναντι της από του στόματος σιδηροπεραπείας στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, χωρίς όμως να έχει πραγματοποιηθεί άμεση σύγκριση των δύο οδών.

Οι περισσότεροι ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου λαμβάνουν μακροχρόνια αγωγή με β-αποκλειστή με στόχο τη βελτίωση της επιβίωσης, αλλά η βέλτιστη διάρκεια αυτής της αγωγής παραμένει άγνωστη.

Σε μία μελέτη παρατήρησης που συμπεριέλαβε σχεδόν 29.000 άτομα που είχαν υποβληθεί σε στεφανιαία επαναγγείωση για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η αγωγή με β-αποκλειστή για ≥1 έτος συγκριτικά με την αγωγή για <1 έτος σχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου από κάθε αιτία. Όμως, αυτό το όφελος επιβίωσης δεν ήταν πλέον στατιστικά σημαντικό μετά την παρέλευση 3 ετών από το έμφραγμα του μυοκαρδίου [1].

Τα αποτελέσματα αυτά συνάδουν με εκείνα προηγούμενων μελετών παρατήρησης οι οποίες αναφέρονταν στο ενδεχόμενο της εξανέμισης του οφέλους της εν λόγω αγωγής με τη πάροδο του χρόνου. Οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι ο β-αποκλειστής πρέπει να συνεχίζεται για 3 χρόνια μετά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Δύο σκευάσματα μονοκλωνικών αντισωμάτων κατά του SARS-CoV-2 (bamlanivimab και συνδυασμός casirivimab-imdevimab) έλαβαν ειδική άδεια έκτακτης ανάγκης από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) για μη νοσηλευόμενους ασθενείς με ήπια προς μέτρια COVID-19 και συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου για σοβαρή νόσηση [1,2].

Η αποτελεσματικότητα αυτών των παραγόντων έχει αναλυθεί σε προκαταρτικές αναφορές τυχαιοποιημένων μελετών σε ενήλικες με ήπια προς μέτρια COVID-19 [3,4].

Στις υποομάδες των ασθενών με κίνδυνο σοβαρής νόσησης, η bamlanivimab ελάττωσε τον κίνδυνο μεταγενέστερης εισαγωγής στο νοσοκομείο (4% έναντι 15% με εικονικό φάρμακο), και ο συνδυασμός casirivimab-imdevimab ελάττωσε τον κίνδυνο μεταγενέστερης επίσκεψης σε Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών ή εισαγωγής στο νοσοκομείο (3% έναντι 9% με εικονικό φάρμακο).

Όμως, οι λεπτομερείς στατιστικές αναλύσεις αυτών των εκβάσεων δεν δημοσιεύτηκαν. Το θεραπευτικό σχήμα συνίσταται σε μία μονήρη ενδοφλέβια δόση που χορηγείται όσο το δυνατόν πιο σύντομα μετά από τη διαπίστωση θετικού test για COVID-19 και εντός 10 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η χορήγηση των ενδοφλέβιων σκευασμάτων bamlanivimab σε εξωτερικούς ασθενείς παρουσιάζει τεχνικές δυσκολίες. Επιπλέον αναμένεται ότι η διαθεσιμότητα της θα είναι περιορισμένη.

Οι έγκυες πρέπει να τηρούν σχολαστικά τα μέτρα προστασίας της δημόσιας υγείας που στοχεύουν στην αποφυγή της έκθεσης στον SARS-CoV-2, καθώς πληθαίνουν διαρκώς τα επιστημονικά δεδομένα που καταδεικνύουν ότι ο συγκεκριμένος πληθυσμός διατρέχει αυξημένο κίνδυνο σοβαρής νόσησης από COVID-19.

Σε μία αναφορά του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC) που συμπεριέλαβε περισσότερες από 23.000 έγκυες και περισσότερες από 386.000 μη έγκυες αναπαραγωγικής ηλικίας με συμπτωματική εργαστηριακά τεκμηριωμένη λοίμωξη από SARS-CoV-2, οι έγκυες ασθενείς παρουσίασαν υψηλότερα ποσοστά εισαγωγών σε ΜΕΘ (10.5 έναντι 3.9 ανά 1.000 περιστατικά), μηχανικού αερισμού (2.9 έναντι 1.1 ανά 1.000 περιστατικά) και θανάτων (1.5 έναντι 1.2 ανά 1.000 περιστατικά) [1].

Σε μία άλλη αναφορά του CDC, οι νοσηλευόμενες γυναίκες με COVID-19 παρουσίασαν ελαφρά υψηλότερα ποσοστά πρόωρων τοκετών (ΠΤ) και καισαρικών τομών (ΚΤ) συγκριτικά με τους εθνικούς μέσους όρους (ΠΤ: 12.9% έναντι 10.2% ΚΤ: 34% έναντι 31.9%) [2].

Τα εμβόλια κατά του νέου κορωνοϊού SARS–CoV-2 θεωρούνται η πιο πολλά υποσχόμενη μέθοδος για τον έλεγχο της πανδημίας. Αρκετά υποψήφια εμβόλια έχουν καταδείξει ανασογονικότητα χωρίς μείζονα ζητήματα ασφάλειας κατά τις μελέτες φάσης I και ΙΙ σε ανθρώπους. Σύμφωνα με μεγάλες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο (placebo), δύο υποψήφια mRNA εμβόλια διαθέτουν αποτελεσματικότητα 95% στην πρόληψη της εργαστηριακά επιβεβαιωμένης COVID-19.

Πρόκειται για το υποψήφιο εμβόλιο mRNA 1273 (Moderna) και το BNT162b2 (BioNTech and Pfizer).

1. Το mRNA 1273 ήταν ένα από τα πρώτα εμβόλια που παρήχθησαν κατά του SARS–CoV-2. Επινοήθηκε και χορηγήθηκε σε ανθρώπους εντός δύο μηνών από τη δημοσίευση της γενωμικής αλληλουχίας του SARS–CoV-2. Το εμβόλιο χρησιμοποιεί mRNA (αγγελιοφόρο RNA) που χορηγείται μέσω ενός λιπιδικού νανοσωματίδιου και εκφράζει μία πρωτεΐνη ακίδα (spike protein) πλήρους μήκους. Χορηγείται ενδομυϊκά σε δύο δόσεις, με χρονική απόσταση 28 ημερών. Μία τυχαιοποιημένη μελέτη ανοικτής ταυτότητας φάσης Ι κατέδειξε ότι τα άτομα που εμβολιάστηκαν (υγιή άτομα 18-55 ετών) παρουσίασαν δεσμευτικές και εξουδετερωτικές αντισωματικές αντιδράσεις συγκρίσιμες με εκείνες που παρατηρούνται σε πλάσμα από αναρρωνύοντες. Περισσότερους από τους μισούς συμμετέχοντες ανέφεραν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως καταβολή, ρίγος, κεφαλαλγία, μυαλγίες και πόνο στο σημείο της έγχυσης. Οι συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν συχνότερες μετά τη δεύτερη δόση ιδίως με τη μέγιστη δόση, και 3 συμμετέχοντες (21%) της ομάδας μέγιστης δόσης (250 μgr), ανέφεραν τουλάχιστον μία σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια [1]. Ο εμβολιασμός σε άτομα ηλικίας > 55 πυροδότησε ανοσολογικές αντιδράσεις που είναι συγκρίσιμες με εκείνες νεότερων ατόμων [2].
   
   Στην ενδιάμεση ανάλυση φάσης ΙΙΙ, το mRNA 1273 κατέδειξε αποτελεσματικότητα της τάξης του 94.5% στην πρόληψη της συμπτωματικής COVID-19 κατά τη χορήγηση της δεύτερης δόσης ή δύο εβδομάδες μετά από αυτή. Η δράση αυτή αξιολογήθηκε κατά την ενδιάμεση ανάλυση 95 επιβεβαιωμένων περιστατικών COVID-19 (5 στην ομάδα του εμβολίου και 90 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου) ανάμεσα σε περίπου 30.000 συμμετέχοντες. Έντεκα περιστατικά ήταν σοβαρά και σημειώθηκαν μόνο στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Δεν αναφέρθηκαν μείζονα ζητήματα ασφάλειας.

2. Το BNT162b2 χρησιμοποιεί επίσης mRNA που χορηγείται μέσω ενός λιπιδικού νανοσωματίδιου και εκφράζει μία πρωτεΐνη ακίδα (spike protein) πλήρους μήκους. Χορηγείται ενδομυϊκά σε δύο δόσεις, με χρονική απόσταση 21 ημερών. Σε μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη αυξανόμενης δόσης φάσης ΙΙ/ΙΙ που συμπεριέλαβε 195 υγιή άτομα 18-85 ετών, οι δεσμευτικές και εξουδετερωτικές αντισωματικές αντιδράσεις συγκρίσμες με εκείνες που παρατηρούνται σε πλάσμα από αναρρωνύοντες με ασυμπτωματική ή μέτριας βαρύτητας λοίμωξη από SARS–CoV-2 [3]. Οι αντιδράσεις των συμμετεχόντων ηλικίας ≥ 65 ετών ήταν γενικά πιο εξασθενημένες συγκριτικά με εκείνες των νεότερων ατόμων, αλλά εξακολουθούσαν να είναι συγκρίσιμες με τους τίτλους του πλάσματος από αναρρωνύοντες. Οι συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν δοσοεξαρτώμενες και οι περισσότερες εκδηλώθηκαν μετά τη δεύτερη δόση. Σοβαρές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρθηκαν σε έναν μικρό αριθμό συμμετεχόντων ηλικίας < 55 ετών αλλά όχι σε ηλικιωμένους συμμετέχοντες.
   
   Στη φάση ΙΙΙ, το BNT162b2 κατέδειξε αποτελεσματικότητα της τάξης του 95% στην πρόληψη της συμπτωματικής COVID-19 κατά τη χορήγηση της δεύτερης δόσης ή μία εβδομάδα μετά από αυτήν. Η δράση αυτή αξιολογήθηκε μετά από ανάλυση 170 επιβεβαιωμένων περιστατικών COVID-19 (8 στην ομάδα του εμβολίου και 162 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου) ανάμεσα σε περίπου 40.000 συμμετέχοντες. Δέκα περιστατικά ήταν σοβαρά και τα 9 από αυτά σημειώθηκαν στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Η αποτελεσματικότητα στα άτομα ηλικίας > 65 ετών ήταν > 95%.

Τα ανωτέρω εμβόλια θα αδειοδοτηθούν λόγω ειδικών συνθηκών με βάση τις δοκιμές που διεξήχθησαν σε δεκάδες χιλιάδες συμμετέχοντες, οπότε θα συνιστώνται για εκατοντάδες εκατομμύρια άτομα μόλις καταστούν διαθέσιμα. Όταν αρχίσουν να χρησιμοποιούνται σε τέτοια κλίμακα, θα απαντηθούν τα ερωτήματα περί αποτελεσματικότητας που παρέμειναν αναπάντητα από τις κλινικές μελέτες, ενώ μπορεί να προκύψουν ζητήματα ασφάλειας που αρχικά δεν ήταν εμφανή.

Οι κλινικές μελέτες φάσεις ΙΙΙ μπορεί να μην επιλύσουν αρκετά ζητήματα αποτελεσματικότητας που αφορούν τον εμβολιασμό κατά του SARS–CoV-2. Αυτά περιλαμβάνουν:

• Διάρκεια της προστασίας από τη νόσο

• Δυνητική ανάγκη για αναμνηστικές δόσεις και χρονική στιγμή τους

• Αποτελεσματικότητα σε υποπληθυσμούς (π.χ. παιδιά και έγκυες) που δεν συμπεριλήφθηκαν στις κλινικές μελέτες

• Αντίκτυπος στη μετάδοση μεταξύ ατόμων της κοινότητας (ανοσία αγέλης)

Για την επίλυση αυτών των ζητημάτων απαιτείται διαρκής διαχρονική παρακολούθηση των συμμετεχόντων στις υπάρχουσες μελέτες και επιπρόσθετες μελέτες παρατήρησης.

Στη διάρκεια της πανδημίας COVID-19, αναφέρθηκαν περιστατικά παιδιών με πολυσυστηματικό φλεγμονώδες σύνδρομο (Multisystem Inflammatory Syndrome - Children, MIS-C) το οποίο παρουσιάζει παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις με τη νόσο Kawasaki και σχετικές καταστάσεις.

Το ίδιο σύνδρομο παρατηρείται σπάνια και σε ενήλικες και ονομάζεται (Multisystem Inflammatory Syndrome – Adults, MIS-A). Σε μία ανάλυση από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC), κατεγράφησαν 27 περιστατικά MIS-A που χαρακτηρίζονταν από πολύ αυξημένους δείκτες φλεγμονής και πολυοργανική δυσλειτουργία, κυρίως καρδιακή δυσλειτουργία, αλλά χωρίς σοβαρή πνευμονοπάθεια [1].

Οι ασθενείς αυτοί παρουσίαζαν επίσης γαστρεντερικά, δερματολογικά και νευρολογικά συμπτώματα. Οι βέλτιστες θεραπευτικές στρατηγικές παραμένουν αδιευκρίνιστες, αλλά οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται κατά κανόνα όπως τα παιδιά με MIS-C.

Το εγγενές ανοσοποιητικό σύστημα αποτελεί την πρώτη γραμμή άμυνας ενάντια σε πολλά καινοφανή παθογόνα για τα οποία οι άνθρωποι διαθέτουν ελάχιστη ή καθόλου προϋπάρχουσα ανοσία.

Σύμφωνα με πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες μεγάλης κλίμακας, οι χώρες στις οποίες μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού έχει εμβολιαστεί με το εμβόλιο BCG (Bacille Calmette-Guerin) – που αφορά τη φυματίωση – παρουσιάζουν χαμηλότερους δείκτες θνητότητας από COVID-19 [1,2]. Το εύρημα αυτό μπορεί να εξηγηθεί από την ικανότητα μερικών εμβολίων να ενδυναμώνουν τις εγγενείς ανοσολογικές αντιδράσεις απέναντι σε λοιμώξεις που δεν οφείλονται στα παθογόνα-στόχους των εμβολίων.

Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται "εκπαιδευμένη ανοσία" και οφείλεται σε επιγενετικές αλλαγές στα μακροφάγα και ουδετερόφιλα κύτταρα. Αν και τα κύτταρα αυτά είναι βραχύβια, μία πρόσφατη έρευνα κατέδειξε ότι παρόμοιες αλλαγές συντελούνται και σε μακρόβια αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα, αποκαλύπτοντας έτσι έναν μηχανισμό "μνήμη" διαρκείας εντός του εγγενούς ανοσοποιητικού συστήματος [3].

Η χρόνια φλεγμονή αποτελεί παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία συμβάματα, όπως π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου, και η κολχικίνη διαθέτει επαρκώς τεκμηριωμένες αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες.

Η μελέτη COLCOT (Νοέμβριος 2019) κατέδειξε ότι η κολχικίνη ελαττώσει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η μελέτη LoDoCo2 τυχαιοποίησε 5.500 ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο σε κολχικίνη (0.5 mg άπαξ ημερησίως) ή εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Μετά από παρακολούθηση μέσης διάρκειας σχεδόν 2.5 ετών διαπιστώθηκε ότι η ομάδα της κολχικίνης διέτρεχε μικρότερο κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου (3.0% έναντι 4%) και καθοδηγούμενη από ισχαιμία επαναγγείωση (4.9% έναντι 6.4%) συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου.Η αγωγή έγινε καλά ανεκτή εκτός από μία μικρή αύξηση στα περιστατικά μυαλγίας.

Με βάση τα ανωτέρω ευρήματα συνιστάται η προσθήκη κολχικίνης (0.5 mg ή 0.6 mg άπαξ ημερησίως) στις άλλες στρατηγικές δευτερογενούς πρόληψης που προορίζονται για ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο.

Στους ασθενείς με εγκατεστημένες καρδιαγγειακές και νεφρικές συννοσηρότητες, έχει αποδειχθεί ότι οι αναστολείς συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου 2 (SLGT-2) προσφέρουν όφελος στις καρδιονεφρικές εκβάσεις.

Σε μία ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη της ερτουγλιφλοζίνης που συμπεριέλαβε περισσότερα από 8.000 άτομα με διαβήτη τύπου 2 (μέση γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη = 8.2%) και υψηλό επιπολασμό αθηροσκληρωτικής καρδιοπάθειας, το σύνθετο πρωτεύον καταληκτικό σημείο (θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια, μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή μη θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) ήταν όμοιο ανάμεσα στις δύο ομάδες (11.9% στην κάθε ομάδα) [1]. Όπως και σε άλλες μελέτες με SLGT-2, hη ερτογλιφλοζίνη ελάττωσε τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια και μερικές νεφρικές εκβάσεις.

Επί απουσίας αντενδείξεων, συνεχίζουμε να προτιμάμε τους SLGT-2 σε ασθενείς με διαβήτη όταν οι κύριες συννοσηρότητες είναι η καρδιακή ανεπάρκεια ή/και η αλβουμινουρική χρόνια νεφροπάθεια και όχι η αθηροσκληρωτική καρδιοπάθεια.

Η αναπνευστική νοσηρότητα και θνησιμότητα της γρίπης είναι ευρέως αναγνωρισμένες. Το καρδιαγγειακό της φορτίο είναι εξίσου σημαντικό αλλά υποαναγνωρίζεται.

Σε μία συγχρονική μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 80.000 ενήλικες με γρίπη, το 12% παρουσίασε ένα οξύ καρδιαγγειακό σύμβαμα που στα περισσότερα περιστατικά ήταν οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και οξεία ισχαιμική καρδιοπάθεια [1]. Από τους συμμετέχοντες της μελέτης που νοσηλεύθηκαν για γρίπη, εκείνοι που είχαν εμβολιασθεί είχαν σημαντικά μικρότερη πιθανότητα προσβολής από οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή οξεία ισχαιμική καρδιοπάθεια συγκριτικά με εκείνους που δεν είχαν εμβολιασθεί.

Τα ευρήματα αυτά αναδεικνύουν τη σημασία του εμβολιασμού ως μέτρο δευτερογενούς πρόληψης των σχετιζόμενων με τη γρίπη καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ), δεν έχει αποδειχτεί ποτέ ότι η στρατηγική ελέγχου του ρυθμού προσφέρει όφελος επιβίωσης συγκριτικά με τη στρατηγική ελέγχου της συχνότητας.

Η μελέτη EAST-AFNET 4 τυχαιοποίησε σχεδόν 2.800 ασθενείς υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακές επιπλοκές και με πρόσφατα διαγνωσθείσα ΚΜ (εντός 12 μηνών πριν την ένταξη στη μελέτη) σε πρώιμο έλεγχο του ρυθμού με αντιαρρυθμικά φάρμακα ή κατάλυση και στη συνήθη φροντίδα [1]. Ο υψηλός κίνδυνος ορίστηκε ως ηλικία > 75 ετών, προηγούμενο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (παροδικό ή μη) ή ικανοποίηση δύο εκ των παρακάτω κριτηρίων: ηλικία > 65 ετών, θήλυ φύλο, καρδιακή ανεπάρκεια, αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, σοβαρή στεφανιαία νόσος, χρόνια νεφροπάθεια ή υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Μετά από παρακολούθηση μέσης διάρκειας 5.1, η ομάδα που είχε υποβληθεί σε έλεγχο του ρυθμού παρουσίασε μικρότερη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά αίτια (1.0 έναντι 1.3) και εγκεφαλικό επεισόδιο (0.6 έναντι 0.9) συγκριτικά με την ομάδα που είχε υποβληθεί έλεγχο της συχνότητας.

Βάσει αυτών των αποτελεσμάτων, προτιμάμε πλέον την πρώιμη υιοθέτηση μιας στρατηγικής ελέγχου του ρυθμού για του περισσότερους ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσθείσα ΚΜ που πληρούν τα ανωτέρω κριτήρια υψηλού κινδύνου. Κατά το παρελθόν, προτιμούσαμε τον έλεγχο του ρυθμού για πολλούς από αυτούς τους ασθενείς, ιδίως εάν ήταν πιο ηλικιωμένοι και ολιγοσυμτωματικοί.

Σύμφωνα με τυχαιοποιημένες μελέτες, οι αναστολείς συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου 2 (SGLT2), δηλαδή η δαπαγλιφλοζίνη, η εμπαγλιφλοζίνη και η καναγλιφλοζίνη ελαττώνουν τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ.

Η μελέτη DAPA-HF κατέδειξε ότι η δαπαγλιφλοζίνη ελαττώνει τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια και τους θανάτους από καρδιαγγειακά αίτια σε πάσχοντες από συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF), με ή χωρίς διαβήτη. Η μελέτη αυτή συμπεριέλαβε κυρίως ασθενείς με ήπια προς μέτρια δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Στην πρόσφατη μελέτη EMPEROR-Reduced, που αφορούσε τις επιδράσεις της εμπαγλιφλοζίνης σε πάσχοντες από (HFrEF) με πιο σοβαρή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, η εμπαγλιφλοζίνη ελάττωσε τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo), ανεξάρτητα από την παρουσία διαβήτη. Τα ποσοστά θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια δεν διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στις δύο ομάδες [1].

Με βάση αυτά τα ευρήματα, οι αναστολείς συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου 2 πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στη φαρμακευτική αγωγή δεύτερης γραμμής για την αντιμετώπιση HFrEF σε ασθενείς με διαβήτη (δαπαγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη, ερτουγλιφοζίνη) και χωρίς διαβήτη (δαπαγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη).

Κλινικά έκδηλη καρδιακή σαρκοείδωση εμφανίζεται περίπου στο 5% των ασθενών με σαρκεοείδωση, αν και σύμφωνα με νεκροτομικές και απεικονιστικές μελέτες, ο επιπολασμός της καρδιακής συμμετοχής είναι υψηλότερος.

Σε μία Δανέζικη εθνική μελέτη, εκτιμήθηκε ο κίνδυνος για αρνητικές καρδιακές εκβάσεις σε περίπου 12.000 ασθενείς με σαρκοείδωση και περισσότερους από 47.000 μάρτυρες [1]. Συγκριτικά με τους μάρτυρες, οι ασθενείς με σαρκεοείδωση παρουσίασαν υψηλότερο δεκαετή κίνδυνο για εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας και αρρυθμικών επιπλοκών.

Δεδομένου του κινδύνου για καρδιακές επιπλοκές, οι πάσχοντες από σαρκοείδωση με ή χωρίς καρδιακά συμπτώματα πρέπει να ελέγχονται για καρδιακή συμμετοχή.

Η χρόνια υπεργλυκαιμία σχετίζεται με αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα. Η σχέση μεταξύ επιπέδων γλυκόζης αίματος και καρδιαγγειακού κινδύνου επεκτείνεται στο μη διαβητικό εύρος τιμών.

Σε μία μετα-ανάλυση 97 προοπτικών μελών κοόρτης με παρακολούθηση μέσης διάρκειας 9.8 ετών, ο προδιαβήτης (επηρεασμένη γλυκόζη νηστείας, επηρεασμένη ανοχή στη γλυκόζη ή αυξήσεις της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στο μη διαβητικό εύρος τιμών) συγκριτικά με τη νορμογλυκαιμία, συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θανάτου από κάθε αιτία (απόλυτη διαφορά κινδύνου 7.36 ανά 10.000 άτομα-έτη), στεφανιαίας νόσου (6.59 ανά 10.000 άτομα-έτη) και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (3.68 ανά 10.000 άτομα-έτη) [1].

Αν και υπάρχει κάποια σχέση ανάμεσα στη τιμές της γλυκόζης στο αίμα και στον καρδιαγγειακό κίνδυνο, οι κλασικοί παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου αποτελούν ισχυρότερους προβλεπτικούς παράγοντες καρδιαγγειακής νοσηρότητας από τις τιμές της γλυκόζης στο αίμα στα άτομα χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο ή διαβήτη.

Οι υποδόριοι εμφυτεύσιμοι απινιδωτές αποτελούν μία εναλλακτική επιλογή έναντι των συμβατικών διαφλέβιων απινιδωτών και δεν χρειάζονται ενδαγγειακή προσπέλαση.

Στη μελέτη PRAETORIAN, που τυχαιοποίησε σχεδόν 850 ασθενείς με ένδειξη για εμφυτεύσιμο απινιδιωτή σε υποδόριο ή συμβατικό απινιδωτή, το σύνθετο πρωτεύον καταληκτικό σημείο (σχετιζόμενες με τη συσκευή επιπλοκές και απρόσφορες εκφορτίσεις) δεν παρουσίασε διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων, μετά από παρακολούθηση μέσης διάρκειας 49 μηνών [1]. Οι σχετιζόμενες με τη συσκευή επιπλοκές ήταν συχνότερες με τους συμβατικούς απινιδωτές και οι απρόσφορες εκφορτίσεις ήταν συχνότερες με τους υποδόριους απινιδωτές.

Η επιλογή ανάμεσα σε αυτούς τους δύο τύπους απινιδωτών για τον εκάστοτε ασθενή εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όμως και οι δύο συσκευές δείχνουν αποτελεσματικές και ασφαλείς.

Η οικογενής υπερχπληστερολαιμία (familial hypercholesterolemia, FH) είναι μία συχνή γενετική διαταραχή που οφείλεται σε μετάλλαξη ενός ή περισσότερων γονιδίων που εμπλέκονται στον καταβολισμό της λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας (low density lipoprotein, LDL).

Τα άτομα με την ετερόζυγη μορφή της νόσου διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης πρώιμης αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD). Σε μία μετα-ανάλυση μελετών για τον επιπολασμό της ετερόζυγης FH, ο συγκεντρωτικός επιπολασμός (pooled prevalence) της FH ήταν 1:311 άτομα, ενώ διαπιστώθηκε υψηλότερος επιπολασμός στα άτομα με εγκατεστημένη ASCVD [1].

Παρόλο που η FH είναι μία συχνή γενετική διαταραχή, μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών με LDL ≥ 190 mg/dL χωρίς αντιλιπιδαιμική αγωγή έχουν τη μετάλλαξη της FH.

Τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν καταδείξει ότι τρεις νέες κατηγορίες φαρμάκων (ανταγωνιστές των υποδοχέων αλατοκορτικοειδών [MRA], αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ και νεπριλυσίνης [ARNI] και αναστολείς της συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου 2 [SGLT2]) ελαττώνουν τη θνητότητα στους πάσχοντες από καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF), σε μεγαλύτερο βαθμό από τη συμβατική θεραπεία με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE) ή ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτασίνης (ARB) σε συνδυασμό με β-αποκλειστή, αλλά οι συνδυαστικές δράσεις των νέων φαρμάκων δεν έχουν ποσοτικοποιηθεί.

Σε μία ανάλυση δεδομένων από τρεις τυχαιοποιημένες μελέτες (EMPHASIS-HF, PARADIGM-HF και DAPA-HF), τα υπολογιζόμενα σωρευτικά οφέλη (περιλαμβανομένων των μειώσεων στη θνητότητα και στις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια) ήταν σημαντικά μεγαλύτερα με την πιο ολοκληρωμένη αγωγή (που περιελάμβανε τα καινοτόμα φάρμακα) συγκριτικά με τη συμβατική αγωγή.

Όμως, δεν αξιολογήθηκε ο αντίκτυπος στη φαρμακευτική δαπάνη και στη συμμόρφωση των ασθενών. Συμπερασματικά, η βέλτιστη αγωγή για την HFrEF πρέπει να περιλαμβάνει τις ενδεδειγμένες κατηγορίες φαρμάκων.

Πολλές μελέτες παρατήρησης αναφέρουν ελάττωση του ποσοστού νοσηλειών για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) μετά την έναρξη της πανδημίας COVID-19. Μία πρόσφατη ανάλυση δεδομένων από ένα ολοκληρωμένο σύστημα φροντίδας υγείας στη Βόρεια Καλιφόρνια σύγκρινε τα εβδομαδιαία ποσοστά νοσηλειών για ΟΕΜ του 2020 πριν και μετά τις 4 Μαρτίου 2020 (ημερομηνία κατά την οποία αναφέρθηκε ο πρώτος θάνατος από COVID-19 στην περιοχή) και διαπίστωσε ελάττωση της τάξης του 48% [1].

Επιπλέον, η συχνότητα νοσηλειών για ΟΕΜ ήταν χαμηλότερη το 2020 συγκριτικά με την ίδια περίοδο του 2019, αλλά μόνο μετά τις 4 Μαρτίου 2020.

Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να καταβάλουν κάθε δυνατή προσπάθεια προκειμένου να πείθουν τους ασθενείς με συμπτώματα που παραπέμπουν σε ΟΕΜ να αναζητούν αμέσως ιατρική βοήθεια στη διάρκεια της πανδημίας.

Η δοξυκυκλίνη καταστέλλει την αγγειακή φλεγμονή του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ) αλλά σε μία προγενέστερη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο (placebo) μελέτη, δεν ελάττωσε τον ρυθμό έκπτυξης του ΑΚΑ, παρόλο που δεν εξήχθησαν πολλά συμπεράσματα λόγω αποτυχίας της διαχρονικής παρακολούθησης.

Τώρα, μία δεύτερη τυχαιοποιημένη μελέτη με πιο ολοκληρωμένη διαχρονική παρακολούθηση, επιβεβαιώνει αυτό το αποτέλεσμα, καταδεικνύοντας παρόμοιο ρυθμό έκπτυξης του ΑΚΑ μεταξύ των ατόμων που ελάμβαναν δοξυκυκλίνη ή εικονικό φάρμακο, με βάση τη μέγιστη διάμετρο του ΑΚΑ σε εικόνες αξονικής τομογραφίας που ελήφθησαν κατά την ένταξη στη μελέτη και 2 χρόνια μετά (μέση μεταβολή 0.36 cm και στις δύο ομάδες) [1].

Η θνητότητα και η ανάγκη επιδιόρθωσης του ΑΚΑ ήταν, επίσης, παρόμοιες.

Σύμφωνα με τα ανωτέρω ευρήματα, η δοξυκυκλίνη δεν προσφέρει κανένα όφελος ως προς την έκπτυξη του ΑΚΑ και ως εκ τούτου δεν ενδείκνυται.

Οι διεγέρτες της γουανυλικής κυκλάσης αποτελούν μία δυνητική μέθοδο αντιμετώπισης της καρδιακής ανεπάρκειας (heart failure, HF), αλλά ο ρόλος τους παραμένει αδιευκρίνιστος.

Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 5.000 ασθενείς υψηλού κινδύνου με χρόνια HF και κλάσμα εξώθησης <45%, η από του στόματος αγωγή με τον διεγέρτη της διαλυτής γουανυλικής κυκλάσης ο οποίος ονομάζεται βερισιγουάτη (vericiguat), πέτυχε ελάττωση του σύνθετου καταληκτικού σημείου (νοσηλεία για HF και καρδιαγγειακός θάνατος) συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo), σε διάστημα παρακολούθησης 11 μηνών [1].

Τα ποσοστά συμπτωματικής υπότασης και συγκοπής ήταν αριθμητικά υψηλότερα με τη βερισιγουάτη, αλλά το εύρημα αυτό δεν ήταν στατιστικά σημαντικό. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες προκειμένου να αποσαφηνιστούν οι κλινικές ενδείξεις και τα πρωτόκολλα χρήσης των διεγερτών της γουανυλικής κυκλάσης στους ασθενείς με (HF).

Η ρεμδεσιβίρη (remdesivir) είναι ένα πειραματικό ενδοφλέβιο αντιικό φάρμακο που μελετάται για την COVID-19.

Τα αναδυόμενα στοιχεία από τυχαιοποιημένες μελέτες είναι λίγα και διφορούμενα. Η ενδιάμεση ανάλυση μιας αδημοσίευτης μελέτης που συμπεριέλαβε >1.000 ασθενείς με επιβεβαιωμένη COVID-19 και πνευμονική συμμετοχή ανέδειξε ότι η ρεμδεσιβίρη οδήγησε σε ταχύτερη ανάρρωση (κατά μέσον όρο 11 έναντι 15 ημερών με εικονικό φάρμακο). Διαπιστώθηκε, επίσης, μια τάση για χαμηλότερη θνησιμότητα (8% έναντι 11.65%) που, όμως, δεν ήταν στατιστικά σημαντική [1]. Κατά αντιπαραβολή, σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη από την Κίνα η οποία συμπεριέλαβε 237 ασθενείς με σοβαρή COVID-19, δεν διαπιστώθηκε διαφορά ανάμεσα στη ρεμδεσιβίρη και στο εικονικό φάρμακο ως προς το χρονικό διάστημα που απαιτήθηκε για την επίτευξη κλινικής βελτίωσης (κατά μέσον όρο 21 έναντι 23 ημερών) ούτε ως προς τους δείκτες θνησιμότητας (14% έναντι 13%) [2].

Ωστόσο, η εμπιστοσύνη στο εύρημα της μη δράσης ήταν μειωμένη λόγω ταυτόχρονης χρήσης και άλλων θεραπειών, διαφορές στις αρχικές συννοσηρότητες μεταξύ των 2 ομάδων (δραστικού και εικονικού φαρμάκου) και αδυναμία επίτευξης του στόχου ένταξης [2]. Εν κατακλείδι, αν τα προκαταρτικά στοιχεία της μεγαλύτερης μελέτης επιβεβαιωθούν, η ρεμδεσιβίρη ενδέχεται να προσφέρει κάποιο κλινικό όφελος, αν και ο πληθυσμός των ασθενών με τις περισσότερες πιθανότητες να ωφεληθούν παραμένει αδιευκρίνιστος.

Ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) χορήγησε στη ρεμδεσιβίρη ειδική άδεια έκτακτης ανάγκης για χρήση σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19. Οι ειδικοί συνιστούν τη χρήση της ρεμδεσιβίρης, αν διατίθεται σε αυτούς τους ασθενείς και την ταυτόχρονη ένταξή τους σε μελέτες για άλλους παράγοντες, αν η συγχορήγηση ρεμδεσιβίρης δεν αντενδείκνυται.

Η ρεμδεσιβίρη πρόκειται να κυκλοφορήσει σύντομα και στην Ελλάδα.

Δύο νέες νεκροτομικές μελέτες, που συμπεριέλαβαν συνολικά 33 άτομα που κατέληξαν λόγω COVID-19, αποκάλυψαν ότι συχνές αιτίες θανάτου είναι η πνευμονία και η πνευμονική εμβολή [1,2].

Η ιστολογική εξέταση των πνευμόνων ανέδειξε διάχυτη κυψελιδική βλάβη συμβατή με πρώιμο σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας και φλεγμονώδη διηθήματα συμβατά με ιογενή ή βακτηριακή πνευμονία. Και στις δυο μελέτες, η μέση ηλικία ήταν τα μέσα της 7ης δεκαετίας της ζωής και τα περισσότερα θύματα ήταν άντρες με προϋπάρχοντα προβλήματα υγείας, ιδίως καρδιοπάθειες, υπέρταση, διαβήτη και παχυσαρκία.

Παρόλο που και οι δύο μελέτες ήταν μικρές, υπογραμμίζουν τη συμβολή της φλεγμονής και της υπερπηκτικότητας των πνευμόνων στη θανατηφόρο έκβαση αυτής της νόσου.

Σύμφωνα με προκαταρτικές μελέτες παρατήρησης η COVID-19 μπορεί να προκαλέσει ΑΕΕ μέσω υπερπηκτικότητας, ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας ή/και καρδιογενούς εμβολισμού [1].

Για παράδειγμα, μια μελέτη από ένα κέντρο της Νέας Υόρκης ανέφερε έναν ασυνήθιστα αυξημένο αριθμό ασθενών (5) ηλικίας <50 ετών που προσεβλήθησαν από ΑΕΕ λόγω απόφραξης μεγάλου αγγείου εντός χρονικού διαστήματος 2 εβδομάδων.

Το τεστ για κορονοϊό (SARS-CoV-2) ήταν θετικό και στους 5 [2]. Συγκριτικά, το νοσοκομείο αυτό αντιμετώπιζε κατά μέσον όρο 0.73 ασθενείς ηλικίας <50 ετών με ΑΕΕ λόγω απόφραξης μεγάλου αγγείου κάθε 2 εβδομάδες.

Ωστόσο, χρειάζονται περισσότερα στοιχεία για να αποσαφηνιστεί αν η COVID-19 αποτελεί αιτία ΑΕΕ.

Το 30% περίπου των ενηλίκων στις ΗΠΑ πάσχουν από μη ελεγχόμενη υπέρταση παρότι λαμβάνουν αντιυπερτασικά φάρμακα.

Η επίτευξη καλύτερου ελέγχου της αρτηριακής πίεσης, πιθανώς μέσω χρήσης περισσότερων του ενός αντιυπερτασικών, μπορεί να βελτιώσει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Ωστόσο, στη μελέτη National Health and Nutrition Examination Survey, στο 40% των ασθενών με μη ελεγχόμενη υπέρταση συνταγογραφούταν ένα μόνο αντιυπερτασικό φάρμακο [1].

Η αύξηση του αριθμού των ασθενών που υποβάλλονται στην κατάλληλη αγωγή με πολλαπλά αντιυπερτασικά φάρμακα, μπορεί να βελτιώσει τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης.

Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι οι ασθενείς με COVID-19 που λαμβάνουν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) ή ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΥΑ) μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αρνητικές εκβάσεις [1,2].

Το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης 2 (ΜΕΑ 2) αποτελεί υποδοχέα του κορονοϊού (SARS-CoV-2) που προκαλεί τnν COVID-19, και οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης μπορούν να αυξήσουν τα επίπεδα του ΜΕΑ 2 [3]. Παρόλο που οι πάσχοντες από καρδιαγγειακά νοσήματα, υπέρταση και διαβήτη οι οποίοι νοσούν από τον ανωτέρω κορονοϊό μπορεί να παρουσιάσουν πιο επιβαρυμμένη κλινική εικόνα, δεν υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία που να υποστηρίζουν κάποια συσχέτιση ανάμεσα στην πιο σοβαρή λοίμωξη και τη συνέχιση των ΑΜΕΑ ή των ΑΥΑ, ούτε την άμβλυνση της σοβαρότητας της COVID-19 μετά τη διακοπή τους.

Σύμφωνα με ορισμένες μεγάλες μελέτες, δεν υπάρχει καμία σχέση ανάμεσα στη χρήση αυτών των φαρμάκων και στη σοβαρότητα της COVID-19, ενώ άλλες μελέτες έχουν καταδείξει ότι τα φάρμακα αυτά μπορεί να δρουν ευεργετικά σε αυτούς τους ασθενείς [4-8]. Η διακοπή των ΑΜΕΑ ή των ΑΥΑ σε μερικούς ασθενείς μπορεί να οδηγήσει σε παρόξυνση των συμπαρομαρτούντων καρδιαγγειακών ή νεφρικών προβλημάτων τους και να οδηγήσει σε αυξημένη θνησιμότητα [9].

Συνεπώς, οι ασθενείς που λαμβάνουν ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ πρέπει να συνεχίζουν την αγωγή τους. Υπέρ αυτής της προσέγγισης τάσσονται πολλές κατευθυντήριες οδηγίες [9-14].

Η συνδυασμένη συστολική και διαστολική υπέρταση (που συνίσταται σε αύξηση τόσο της συστολικής όσο και της διαστολικής πίεσης) και η μεμονωμένη συστολική υπέρταση (που συνίσταται σε αύξηση μόνο της συστολικής πίεσης ενώ η διαστολική παραμένει φυσιολογική), σχετίζονται με υψηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Η μεμονωμένη διαστολική υπέρταση (που συνίσταται σε αύξηση μόνο της διαστολικής πίεσης ενώ η συστολική παραμένει φυσιολογική) είναι σπανιότερη, και η προγνωστική της σημασία είναι λιγότερο σαφής.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 60.000 άτομα, η μεμονωμένη διαστολική υπέρταση δεν συσχετίστηκε με υψηλότερα ποσοστά θανατηφόρων ή μη θανατηφόρων καρδιαγγειακών συμβαμάτων [1].

Έτσι, σε αντίθεση με τη συνδυασμένη συστολική και διαστολική υπέρταση και τη μεμονωμένη συστολική υπέρταση, η μεμονωμένη διαστολική υπέρταση μπορεί να μην αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα.

Η κατάχρηση αλκοόλ αποτελεί παράγοντα κινδύνου για πρωτοεμφανιζόμενη ΚΜ καθώς και εκλυτικό παράγοντα υποτροπιαζόντων επεισοδίων.

Οι επιδράσεις της αποχής από το αλκοόλ στην πρόληψη της υποτροπιάζουσας ΚΜ αξιολογήθηκαν σε μια μελέτη που τυχαιοποίησε 140 τακτικούς πότες με ατομικό αναμνηστικό ΚΜ είτε σε πλήρη αποχή από το αλκοόλ ή σε συνηθισμένη κατανάλωση αλκοόλ. Όλοι οι συμμετέχοντες είχαν φλεβοκομβικό ρυθμό στην αρχή της μελέτης [1]. Μετά από 6 μήνες παρακολούθησης, η ομάδα της αποχής παρουσίαζε σημαντικά μεγαλύτερο διάστημα μέχρι την υποτροπή της ΚΜ καθώς και μικρότερο φορτίο ΚΜ.

Χρειάζεται παρακολούθηση μεγαλύτερης διάρκειας για να διαπιστωθεί αν τα αποτελέσματα αυτά μπορούν να διατηρηθούν.

Η ΚΜ είναι συχνή και συνήθως ασυμπτωματική. Παρότι είναι γνωστό ότι η ΚΜ αυξάνει τον κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, δεν έχει αποδειχθεί ότι ο προσυμπτωματικός έλεγχος για ΚΜ βελτιώνει τις κλινικές εκβάσεις.

Η μελέτη Apple Heart Study αξιολόγησε μια καινοτόμο τεχνολογία με τη χρήση του Apple Watch και της εφαρμογής iPhone Research app στην ανίχνευση της ΚΜ [1]. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης, η τεχνολογία θα μπορούσε να τροποποιηθεί ώστε να αξιοποιηθεί στην ανίχνευση και στον προσυμπτωματικό έλεγχο της ΚΜ.

Ωστόσο, η δυνητική της κλινική χρησιμότητα παραμένει άγνωστη λόγω μη αποδεδειγμένης βελτίωσης των κλινικών εκβάσεων.

Σε μια πρόσφατη αναφορά του Centers for Disease Controls and Prevention (Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ, CDC) παρατίθενται περισσότερα από 2000 περιστατικά πνευμονικής βλάβης σχετιζόμενης με ηλεκτρονικό τσιγάρο και προϊόντα ατμίσματος, περιλαμβανομένων άνω των 40 θανάτων [1, 2].

Η ακριβής αιτία παραμένει υπό διερεύνηση, παρόλο που ενοχοποιούνται τα προϊόντα που περιέχουν οξική βιταμίνη Ε και τετραϋδροκανναβινόλη (THC).

Τα συχνότερα συμπτώματα είναι βήχας, δύσπνοια και κόπωση. Επίσης, μπορεί να παρατηρηθούν πυρετός, πόνος στον θώρακα, απώλεια βάρους, ναυτία και διάρροια.

Το 80% περίπου των ασθενών χρειάστηκαν οξυγονοθεραπεία και το 1/3 χρειάστηκαν μηχανικό αερισμό.

Οι ειδικοί συμφωνούν με τις κατευθυντήριες οδηγίες που εξέδωσε το CDC σύμφωνα με τις οποίες: (α) οι ασθενείς με επηρεασμένη αναπνευστική λειτουργία (κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο <95%) ή συννοσηρότητες που ελαττώνουν τις αναπνευστικές εφεδρείες πρέπει να εισάγονται στο νοσοκομείο και (β) οι ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται με υποστηρικτική φροντίδα σε συνδυασμό με αντιβιοτικά και γλυκοκορτικοειδή.

Τα άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά (DOACs) χρησιμοποιούνται ολοένα και περισσότερο στην αντιμετώπιση της σχετιζόμενης με καρκίνο φλεβικής θρομβοεμβολής (ΦΘΕ).

Σύμφωνα με μια πιλοτική μελέτη που διεξήχθη σε 300 πάσχοντες από σχετιζόμενη με καρκίνο ΦΘΕ, η χορήγηση απιξαμπάνης συσχετίστηκε με χαμηλότερα ποσοστά υποτροπιάζουσας ΦΘΕ (0.7% έναντι 6.3%) και μειζόνων αιμορραγιών (0% έναντι 1.4%) συγκριτικά με τη δαλτεπαρίνη (μια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους) [1].

Ωστόσο, η ερμηνεία αυτών των ευρημάτων είναι δύσκολη λόγω διαφόρων μεθοδολογικών παραγόντων, όπως το μικρό μέγεθος δείγματος, το χαμηλό ποσοστό αιμορραγικών συμβαμάτων, ο χαμηλός αριθμός συμμετεχόντων με κακοήθειες του πεπτικού συστήματος και ο μεγάλος αριθμός συμμετεχόντων που δεν προσήλθαν για επανεξέταση.

Για τον λόγο αυτόν, οι ειδικοί εξακολουθούν να τάσσονται υπέρ της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ή του DOAC εντοξαμπάνη ως αντιπηκτικών πρώτης γραμμής σε πάσχοντες από σχετιζόμενη με καρκίνο ΦΘΕ.

Η φλεγμονή διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στην παθοφυσιολογία τόσο της αθηροσκλήρωσης όσο και της οξείας στεφανιαίας νόσου. Εντούτοις, προγενέστερες μελέτες δεν κατέδειξαν βελτίωση των καρδιαγγειακών εκβάσεων από τη χρήση θεραπευτικών μεθόδων που στοχεύουν στη φλεγμονή.

Στη μελέτη COLCOT, περισσότεροι από 4.700 ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου τυχαιοποιήθηκαν σε 0.5 mg κολχικίνης ημερησίως ή εικονικό φάρμακο (placebo) εντός 30 ημερών από την εκδήλωση του εμφράγματος [1].

Δύο χρόνια μετά, ο κίνδυνος του πρωτεύοντος σύνθετου καταληκτικού σημείου (θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια, αναζωογόνηση μετά από καρδιακή ανακοπή, έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή επείγουσα εισαγωγή στο νοσοκομείο λόγω στηθάγχης η οποία σε οδήγησε στεφανιαία επαναγγείωση) ήταν χαμηλότερος στην ομάδα της κολχικίνης.

Παρόλο που τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης είναι ενθαρρυντικά, επί του παρόντος δεν συνιστάται η χορήγηση κολχικίνης σε ασθενείς με έμφραγμα, εν αναμονή επιπρόσθετων υποστηρικτικών αποδεικτικών στοιχείων.

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (DAPT) με έναν αναστολέα του υποδοχέα της P2Y12 σε συνδυασμό με ασπιρίνη, χρησιμοποιείται για τη βελτίωση των εκβάσεων των περισσοτέρων ασθενών που έχουν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική (PCI) ή έχουν υποστεί οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Το δυνητικό όφελος της DAPT ως προληπτικής θεραπείας σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο και διαβήτη τύπου ΙΙ εξετάστηκε στη μελέτη THEMIS, η οποία σύγκρινε τον συνδυασμό τικαγρελόρης και ασπιρίνης έναντι της ασπιρίνης σε 19.000 τέτοιους ασθενείς [1].

Ο συνδυασμός τικαγρελόρης και ασπιρίνης ελάττωσε την επίπτωση του θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια, του εμφράγματος το μυοκαρδίου και του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, αλλά παράλληλα αύξησε την επίπτωση των μειζόνων και ενδοκράνιων αιμορραγιών. Ο συνδυασμός τικαγρελόρης και ασπιρίνης μπορεί να αποτελεί μία εύλογη προληπτική αντιαιμοπεταλιακή στρατηγική σε μερικούς ασθενείς με στεφανιαία νόσο και σακχαρώδη διαβήτη.

Αρκετές μελέτες, περιλαμβανομένης της SPRINT [1], έχουν καταδείξει καρδιαγγειακό όφελος από την εντατική ελάττωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) στους ηλικιωμένους υπερτασικούς.

Μια νέα μελέτη σε 199 υπερτασικούς ασθενείς ηλικίας ≥ 75 ετών και τριετή παρακολούθηση, επιβεβαίωσε ότι η εντατική ελάττωση της ΑΠ (στόχος μέσης 24ωρης συστολικής πίεσης ≤ 130 mm Hg έναντι ≤ 145 mm Hg) οδηγεί σε ελάττωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και επιβράδυνση της υποφλοιώδους μικροαγγειακής νόσου του εγκεφάλου [2].

Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης συνάδουν με τις συστάσεις πολλών ειδικών για εντατική ελάττωση της ΑΠ στους ηλικιωμένους υπερτασικούς.

Οι επιζήσαντες από καρκίνο διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο μυοκαρδιοπάθειας και φλεβικής θρομβοεμβολής (ΦΘΕ) συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό, αλλά η διαχρονική μεταβολή αυτών των κινδύνων παραμένει αδιευκρίνιστη.

Στο Ηνωμένο Βασίλειο, μια ανάλυση κοόρτης σε περισσότερους από 126.000 επιζήσαντες από καρκίνο η διαχρονική παρακολούθηση των οποίων συνεχίστηκε κατά μέσον όρο για 5 χρόνια μετά τη διάγνωση. Ο κίνδυνος μυοκαρδιοπάθειας και καρδιακής ανεπάρκειας βρέθηκε αυξημένος κατά το πρώτο έτος της παρακολούθησης συγκριτικά με τα άτομα χωρίς καρκίνο, και τα υψηλότερα επίπεδα κινδύνου συσχετίστηκαν με το πολλαπλό μυέλωμα, τον λέμφωμα non-Hodgin, τη λευχαιμία, και τον καρκίνο οισοφάγου, πνευμόνων, νεφρών και ωοθηκών [1].

Σε αντίθεση με τον κίνδυνο ΦΘΕ που ελαττώνεται με την πάροδο του χρόνου, αυτοί οι καρδιακοί κίνδυνοι συνέχισαν να αυξάνονται καθόλη τη διάρκεια της 12ετούς παρακολούθησης. Στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία ή/και χημειοθεραπεία απαιτείται τακτικός έλεγχος για μυοκαρδιοπάθεια με στόχο την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση.

Οι αναστολείς συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου 2 (SGLT2) ελαττώνουν τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια (HF) στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ (ΣΔ ΙΙ). Εξακολουθεί, όμως, να παραμένει αδιευκρίνιστο το κατά πόσο βελτιώνουν τις εκβάσεις στους μη διαβητικούς ασθενείς με HF.

Η μελέτη DAPA-HF αξιολόγησε έναν αναστολέα SGLT2 που ονομάζεται δαπαγλιφλοζίνη (dapagliflozin) σε σχεδόν 5.000 πάσχοντες από συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF) και αυξημένα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων υπό βέλτιστη αγωγή με φάρμακα ή εμφυτεύσιμες συσκευές [1].

Συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo), η δαπαγλιφλοζίνη πέτυχε ελάττωση της ολικής θνησιμότητας και του πρωτεύοντος σύνθετου καταληκτικού σημείου (επιδεινούμενη καρδιακή ανεπάρκεια ή θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια), με παρόμοια αποτελέσματα σε ασθενείς με ή χωρίς ΣΔ ΙΙ. Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν γενικά όμοια μεταξύ των δύο ομάδων (δαπαγλιφλοζίνης και εικονικού φαρμάκου).

Βάσει αυτών των ευρημάτων, συνιστάται πλέον η χορήγηση δαπαγλιφλοζίνης σε πάσχοντες από HFrEF με εμμένοντα συμπτώματα και αυξημένα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων παρά τη βέλτιστη αγωγή με φάρμακα ή εμφυτεύσιμες συσκευές (περιλαμβανομένου ενός ανταγωνιστή των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών ή/και θεραπείας επανασυγχρονισμού, αν ενδείκνυται).

Η δαπαγλιφλοζίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με συμπτωματική υπόταση ή συστολική αρτηριακή πίεση <95 mmHg, υπολογιζόμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) <30 ml ανά min ή ανά 1.73 m² επιφανείας σώματος ή ταχεία έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας.

Όσον αφορά τα άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία (FH) εξακολουθεί να παραμένει αδιευκρίνιστο το κατά πόσον η έναρξη στατινοθεραπείας κατά την παιδική ηλικία ελαττώνει τον μακροπρόθεσμο κίνδυνο για την εμφάνιση αθηροσκληρωτικής καρδιοπάθειας, επειδή γενικά παρατηρείται έλλειψη διαχρονικών δεδομένων (longitudinal data).

Μία πρόσφατη αναφορά από την 20ετή διαχρονική παρακολούθηση παιδιών που εντάχθηκαν σε μία κλινική μελέτη για την αξιολόγηση της πρώιμης στατινοθεραπείας για FH παρέχει τα πρώτα αποδεικτικά στοιχεία για το μακροπρόθεσμο κλινικό όφελος σε αυτόν τον πληθυσμό [1].

Οι συμμετέχοντες στη μελέτη παρουσίασαν λιγότερα καρδιαγγειακά συμβάματα μέχρι την ηλικία των 40 ετών συγκριτικά με τους γονείς τους που έπασχαν επίσης από FH (1% έναντι 26%).

Το εύρημα αυτό συνηγορεί υπέρ της ισχύουσας σύστασης για διαιτητική παρέμβαση και πρώιμη έναρξη στατινοθεραπείας σε περίπτωση που τα επίπεδα της χοληστερόλης παραμένουν υψηλά παρά την κατάλληλη δίαιτα.

Η χρόνια έλλειψη ή περίσσεια ύπνου αναγνωρίζονται ολοένα και περισσότερο ως δυνητικά τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο.

Σε μία προοπτική μελέτη κοόρτης που συμπεριέλαβε σχεδόν 500.000 ενήλικες ηλικίας 40 έως 69 ετών χωρίς καρδιαγγειακή νόσο στην αρχή της μελέτης, η αυτοαναφερόμενη κατά συνήθεια βραχεία διάρκεια του ύπνου (<6 ώρες ανά ημέρα) συσχετίστηκε με αύξηση του σχετικού κινδύνου για έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ) κατά 20% για μέση διάρκεια παρακολούθησης ίση με 7 χρόνια [1].

Αντίστοιχα, η αυτοαναφερόμενη κατά συνήθεια μακρά διάρκεια του ύπνου (>9 ώρες ανά ημέρα) συσχετίστηκε με αύξηση του εν λόγω κινδύνου κατά 34%.

Η ανάλυση Μενδελιανής τυχαιοποίησης ανέδειξε αιτιολογική συσχέτιση ανάμεσα στη βραχεία διάρκεια του ύπνου και το ΕΜ. Μέσω της ίδιας ανάλυσης υπολογίστηκε ότι μία επιπρόσθετη ώρα ύπνου τη νύχτα θα ελάττωνε τον κίνδυνο για ΕΜ κατά 20%.

Στους πάσχοντες από καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF) έχει αποδειχτεί ότι ο συνδυασμός σακουμπιτρίλης-βαλσαρτάνης (sacubitril-valsartan), ο οποίος αποτελεί αναστολέα των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ και νεπριλυσίνης (ARNI), ελαττώνει τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια και τους θανάτους από καρδιαγγειακά αίτια συγκριτικά με την εναλαπρίλη [1].

Ωστόσο, η επίδραση του ARNI στους πάσχοντες από καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFpEF) δεν έχει αποσαφηνιστεί.

Στη μελέτη PARAGON-HF, σχεδόν 5.000 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κλάσμα εξώθησης ≥45% τυχαιοποιήθηκαν σε βαλσαρτάνη ή συνδυασμό σακουμπιτρίλης-βαλσαρτάνης [2].

Ο ARNI πέτυχε ονομαστική ελάττωση του σύνθετου καταληκτικού σημείου (νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια και θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια) αλλά χωρίς στατιστική σημαντικότητα. Βάσει αυτών των ευρημάτων, ο ARNI εξακολουθεί να ενδείκνυται μόνο για τους πάσχοντες από HFrEF.

Η σοβαρή υπέρταση στις έγκυες πρέπει να αντιμετωπίζεται αμέσως λόγω του κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Η προτιμώμενη αντιμετώπιση συνίσταται σε ενδοφλέβια χορήγηση λαβηταλόλης, αλλά η παρεντερική θεραπεία δεν είναι πάντα ευχερώς διαθέσιμη.

Μια τυχαιοποιημένη μελέτη που διεξήχθη στην Ινδία σύγκρινε τα δισκία νιφεδιπίνης (βραδείας αποδέσμευσης, retard) των 10 mg με τα δισκία λαβηταλόλης των 200 mg και τα δισκία μεθυλντόπα των 1000 mg σε σχεδόν 900 γυναίκες με οξεία σοβαρή υπέρταση κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης. Το κάθε φάρμακο ελάττωσε την αρτηριακή πίεση στα επιθυμητά επίπεδα εντός 6 ωρών από τη χορήγησή του στις περισσότερες γυναίκες με ελάχιστες αρνητικές εκβάσεις. Ωστόσο, η νιφεδιπίνη βραδείας αποδέσμευσης σημείωσε τη μεγαλύτερη επιτυχία στην επίτευξη του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου (ποσοστό επιτυχίας 84% έναντι 76% και 77%, αντίστοιχα) [1].

Στην Ελλάδα κυκλοφορεί νιφεδιπίνη CR (controlled release, ελεγχόμενης αποδέσμευσης) η οποία έχει λίγο βραδύτερη έναρξη αλλά μεγαλύτερη διάρκεια δράσης από ότι η νιφεδιπίνη retard.

Σε κάθε περίπτωση, εφόσον επιλεγεί αγωγή από του στόματος, συνιστάται η αποφυγή της κάψουλας νιφεδιπίνης των 10 mg που έχει ταχεία έναρξη και βραχεία διάρκεια δράσης επειδή υπάρχει ο κίνδυνος της απότομης πτώσης της αρτηριακής πίεσης.

Η υπογλυκαιμία σχετίζεται με αρνητικές εκβάσεις μετά από οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά σύμφωνα με μικρές μελέτες, ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος με ενδοφλέβια ινσουλίνη δεν προσφέρει όφελος και μπορεί να προκαλέσει βλάβη.

Επιπροσθέτως σε αυτά τα αποδεικτικά στοιχεία, μια πολυκεντρική μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους ασθενείς από 1100 ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο κατέδειξε ότι η αγωγή με ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης και στόχο γλυκόζης της τάξης των 80 – 130 mg/dL δεν βελτίωσε της λειτουργικές εκβάσεις σε διάστημα 90 ημερών συγκριτικά με την υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης βάσει κλίμακας και στόχο γλυκόζης της τάξης των 80 – 179 mg/dL [1]. Επιπλέον, η διακοπή της αγωγής λόγω υπογλυκαιμίας ή άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν συχνότερη στην ομάδα του εντατικού ελέγχου.

Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώνουν ότι η εντατική ελάττωση της γλυκόζης αίματος με ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης δεν έχει θέση στην αντιμετώπιση του οξέος εγκεφαλικού επεισοδίου. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την αντιμετώπιση της σοβαρής υπεργλυκαιμίας (γλυκόζη > 180 mg/dL) με τυπικές παρεμβάσεις, όπως η υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης.

Η σιδηροπενική αναιμία αποτελεί συχνό φαινόμενο στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ η επίπτωσή της αυξάνεται όσο επιδεινώνεται το λειτουργικό στάδιο.

Μια νέα μετα-ανάλυση 10 τυχαιοποιημένων μελετών που σύγκριναν την υποκατάσταση σιδήρου έναντι εικονικού φαρμάκου (placebo), κατέδειξε ότι η σιδηροθεραπεία ελάττωσε τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια και βελτίωσε το λειτουργικό στάδιο [1]. Στις περισσότερες από αυτές τις μελέτες είχε χρησιμοποιηθεί ενδοφλέβιος σίδηρος. Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και σιδηροπενία πρέπει να χορηγείται σίδηρος και παράλληλα να υποβάλλονται σε διερεύνηση και αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας της σιδηροπενίας.

Μερικοί ειδικοί προτιμούν τον ενδοφλέβιο σίδηρο στην καρδιακή ανεπάρκεια, δεδομένων των περιορισμένων στοιχείων για τον σίδηρο από του στόματος και των προβληματισμών ως προς την ελαττωμένη απορρόφηση του σιδήρου από το πεπτικό σύστημα σε αυτά τα άτομα.

Τα πολυχάπια (polypills) περιέχουν διάφορους συνδυασμούς φαρμάκων που ελαττώνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Είναι ελπιδοφόρα αλλά δεν έχει αποδειχτεί ότι ελαττώνουν τα καρδιαγγειακά συμβάματα.

Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη ενός πολυχαπιού καθημερινής χρήσης που περιείχε 12.5 mg υδροχλωροθειαζίδης, 81 mg ασπιρίνης, 20 mg ατορβαστατίνης και 5 mg εναλαπρίλης (ή 40 mg βαλσαρτάνης σε περίπτωση εμφάνισης βήχα) η οποία διεξήχθη σε σχεδόν 7000 άτομα ηλικίας >50 ετών στο Ιράν, η ομάδα που λάμβανε το πολυχάπι παρουσίασε λιγότερα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα (που ορίζονταν ως νοσηλεία για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, αιφνίδιος καρδιακός θάνατος, επαναγγείωση στεφανιαίας αρτηρίας, καρδιακή ανεπάρκεια και θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) στην 5ετία συγκριτικά με την ομάδα που υπεβλήθη μόνο σε μη φαρμακευτικές προληπτικές παρεμβάσεις (κυρίως εκπαίδευση), χωρίς να παρατηρηθούν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες στην πρώτη ομάδα [1].

Η φαρμακευτική παρέμβαση ήταν αποτελεσματική σε συμμετέχοντες με ή χωρίς προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο. Για να τεκμηριωθεί το όφελος χρειάζονται περαιτέρω μελέτες σε ευρύτερους πληθυσμούς.

Οι καταστροφικές επιπτώσεις που επιφέρει η διακοπή της διγοξίνης (Digoxin) σε ασθενείς πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF) και λαμβάνουν διουρητική αγωγή (σε συνδυασμό ή όχι με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης [ΑΜΕΑ]) έχουν καταγραφεί πριν από 25 και πλέον χρόνια.

Σε μία μελέτη που αφορούσε τις επιπτώσεις από την απόσυρση της διγοξίνης σε ασθενείς με HFrEF που λάμβαναν τη σύγχρονη ενδεδειγμένη αγωγή (οι περισσότεροι λάμβαναν ΑΜΕΑ και β-αποκλειστή, ενώ κάποιοι λάμβαναν και ανταγωνιστή αλδοστερόνης), παρατηρήθηκε παρόμοια συσχέτιση ανάμεσα στην απόσυρση της διγοξίνης και τις χειρότερες βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες κλινικές εκβάσεις [1].

Στους περιορισμούς της μελέτης περιλαμβάνονται ο κίνδυνος για συστηματικό σφάλμα παρά την προσεκτική στατιστική ανάλυση και η έλλειψη πληροφόρησης σχετικά με τις μεθόδους αντιμετώπισης της καρδιακής ανεπάρκειας, περιλαμβανομένης της διγοξίνης, στη διάρκεια της διαχρονικής παρακολούθησης.

Ωστόσο, τα αποτελέσματα αυτής τη μελέτης υποδηλώνουν ότι τα κλινικά οφέλη της διγοξίνης που είχαν παρατηρηθεί κατά το παρελθόν εξακολουθούν να διατηρούν τη σημασία τους στη σύγχρονη εποχή.

Πολλοί υπερτασικοί ασθενείς χρειάζονται συνδυαστική αγωγή για να επιτύχουν τον στόχο της ΑΠ.

Για τους ασθενείς αυτούς ανεξαρτήτως φυλής, οι περισσότεροι ειδικοί συνιστούν τον συνδυασμό ενός ανταγωνιστή διαύλων ασβεστίου με ένα αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) ή έναν ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ΑΥΑ), παρόλο που οι ΑΜΕΑ και οι ΑΥΑ τείνουν να είναι λιγότερο αποτελεσματικοί από τα θειαζιδικά διουρητικά ως αντιυπερτασική μονοθεραπεία στους μαύρους ασθενείς.

Η τυχαιοποιημένη μελέτη CREOLE σύγκρινε την αποτελεσματικότητα των συνδυασμών αμλοδιπίνης - περινδοπρίλης, αμλοδιπίνης - υδροχλωροθειαζίδης και περινδοπρίλης - υδροχλωροθειαζίδης σε περισσότερους από 600 μαύρους υπερτασικούς [1].

Στους 6 μήνες, η περιπατητική συστολική αρτηριακή πίεση ελαττώθηκε κατά 18, 17 και 14 mmHg αντίστοιχα, και μετά από διόρθωση ως προς την ηλικία και την αρχική ΑΠ, ήταν 3 mm Hg χαμηλότερη στις ομάδες που λάμβαναν αμλοδιπίνη συγκριτικά με την ομάδα που λάμβανε ΑΜΕΑ (ή ΑΥΑ) και διουρητικό. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης συνάδουν με εκείνα προηγούμενων μελετών.

Τα δεδομένα που διατίθενται για τις μακροπρόθεσμες εκβάσεις της ενδαγγειακής επιδιόρθωσης του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ) είναι περιορισμένα.

Η μελέτη OVER (Open Versus Endovascular Repair) [1] είναι μια υπό εξέλιξη μελέτη στην οποία 900 Αμερικανοί βετεράνοι τυχαιοποιήθηκαν σε ενδαγγειακή ή ανοικτή επιδιόρθωση για ΑΚΑ > 5.0 cm. Αν και οι βραχυπρόθεσμες εκβάσεις φαίνεται να συνηγορούν υπέρ της ενδαγγειακής επιδιόρθωσης, η γενική θνησιμότητα και οι σχετιζόμενοι με ανεύρυσμα θάνατοι ήταν παρόμοιοι στις δυο ομάδες μετά από διαχρονική παρακολούθηση 14 ετών, και σημαντικά μεγαλύτερος αριθμός ασθενών που υποβλήθηκαν σε ενδαγγειακή επιδιόρθωση χρειάστηκαν επαναληπτικές επεμβάσεις.

Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν υπέρ της εξατομικευμένης προσέγγισης στην αντιμετώπιση του ΑΚΑ.

Ως υπέρταση λευκής μπλούζας ορίζεται η αυξημένη πίεση στο ιατρείο με φυσιολογικές τιμές αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου, και ως φαινόμενο λευκής μπλούζας ορίζεται η αυξημένη πίεση στο ιατρείο σε έναν ασθενή που λαμβάνει αντιυπερτασική αγωγή με φυσιολογικές τιμές αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου. Οι κίνδυνοι που σχετίζονται με την υπέρταση λευκής μπλούζας και το φαινόμενο λευκής μπλούζας παραμένουν αδιευκρίνιστοι.

Σε μια μετα-ανάλυση 27 μελετών που σύγκριναν τις καρδιαγγειακές εκβάσεις μεταξύ ασθενών με υπέρταση ή φαινόμενο λευκής μπλούζας και νορμοτασικών ασθενών, η υπέρταση λευκής μπλούζας συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής και ολικής θνησιμότητας και με μη σημαντικό υψηλότερο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα [1]. Αντίθετα, το φαινόμενο λευκής μπλούζας δεν συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο.

Παρόλο που η υπέρταση λευκής μπλούζας δεν αποτελεί ένδειξη έναρξης αντιυπερτασικής αγωγής, πρέπει να ενθαρρύνονται οι αλλαγές στον τρόπο διαβίωσης (υγιεινοδιατητικές παρεμβάσεις) και να παρακολουθείται η πίεση εκτός ιατρείου για τυχόν εμφάνιση επιδεινούμενης ή εγκατεστημένης υπέρτασης.

Στους ασθενείς με αναφερόμενη ευαισθησία στην ασπιρίνη που προσβάλλονται από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ) ή πρέπει να υποβληθούν σε κάποια επείγουσα καρδιολογική ή νευρολογική πράξη χορηγούνται συνήθως εναλλακτικά αντιαιμοπεταλιακά σχήματα που είναι λιγότερο αποτελεσματικά ή δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Ωστόσο, τα περισσότερα από τα άτομα αυτά μπορούν να ανεχτούν την ασπιρίνη σε χαμηλή δόση και έχουν θεσπιστεί διάφορα πρωτόκολλα για ασφαλή και ταχεία απευαισθητοποίηση.

Σε μια μετα-ανάλυση 15 μελετών η οποία συμπεριέλαβε 480 ασθενείς με ΟΣΣ και αναφερόμενη ευαισθησία στην ασπιρίνη, το 98% αυτών κατάφεραν να ολοκληρώσουν το πρωτόκολλο απευαισθητοποίησης και να συνεχίσουν την ασπιρίνη μέχρι την έξοδό τους από το νοσοκομείο χωρίς να εκδηλώσουν συμπτώματα υπερευαισθησίας [1].

Τα αποτελέσματα αυτά συνηγορούν υπέρ της χρήσης των πρωτοκόλλων αυτών σε ασθενείς που χρειάζονται επειγόντως ασπιρίνη σε χαμηλή δόση.