Τι νεότερο

Ενημερωθείτε για τις πιο πρόσφατες επιστημονικές μελέτες από τα εγκυρότερα περιοδικά Καρδιολογίας.


Αναπλήρωση Σιδήρου σε Σιδηροπενικούς Ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια


- Άυγουστος 2019 -

Η σιδηροπενική αναιμία αποτελεί συχνό φαινόμενο στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ η επίπτωσή της αυξάνεται όσο επιδεινώνεται το λειτουργικό στάδιο.

Μια νέα μετα-ανάλυση 10 τυχαιοποιημένων μελετών που σύγκριναν την υποκατάσταση σιδήρου έναντι εικονικού φαρμάκου (placebo), κατέδειξε ότι η σιδηροθεραπεία ελάττωσε τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια και βελτίωσε το λειτουργικό στάδιο [1]. Στις περισσότερες από αυτές τις μελέτες είχε χρησιμοποιηθεί ενδοφλέβιος σίδηρος. Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και σιδηροπενία πρέπει να χορηγείται σίδηρος και παράλληλα να υποβάλλονται σε διερεύνηση και αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας της σιδηροπενίας.

Μερικοί ειδικοί προτιμούν τον ενδοφλέβιο σίδηρο στην καρδιακή ανεπάρκεια, δεδομένων των περιορισμένων στοιχείων για τον σίδηρο από του στόματος και των προβληματισμών ως προς την ελαττωμένη απορρόφηση του σιδήρου από το πεπτικό σύστημα σε αυτά τα άτομα.

[1] Ιron Supplementation Improves Cardiovascular Outcomes in Patients with Heart Failure. Zhou X, Xu W, Xu Y, Qian Z. Am J Med. 2019.

Το Πολυχάπι στην Πρωτογενή και Δευτερογενή Πρόληψη των Καρδιαγγειακών Νόσων


- Άυγουστος 2019 -

Τα πολυχάπια (polypills) περιέχουν διάφορους συνδυασμούς φαρμάκων που ελαττώνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Είναι ελπιδοφόρα αλλά δεν έχει αποδειχτεί ότι ελαττώνουν τα καρδιαγγειακά συμβάματα.

Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη ενός πολυχαπιού καθημερινής χρήσης που περιείχε 12.5 mg υδροχλωροθειαζίδης, 81 mg ασπιρίνης, 20 mg ατορβαστατίνης και 5 mg εναλαπρίλης (ή 40 mg βαλσαρτάνης σε περίπτωση εμφάνισης βήχα) η οποία διεξήχθη σε σχεδόν 7000 άτομα ηλικίας >50 ετών στο Ιράν, η ομάδα που λάμβανε το πολυχάπι παρουσίασε λιγότερα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα (που ορίζονταν ως νοσηλεία για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, αιφνίδιος καρδιακός θάνατος, επαναγγείωση στεφανιαίας αρτηρίας, καρδιακή ανεπάρκεια και θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) στην 5ετία συγκριτικά με την ομάδα που υπεβλήθη μόνο σε μη φαρμακευτικές προληπτικές παρεμβάσεις (κυρίως εκπαίδευση), χωρίς να παρατηρηθούν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες στην πρώτη ομάδα [1].

Η φαρμακευτική παρέμβαση ήταν αποτελεσματική σε συμμετέχοντες με ή χωρίς προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο. Για να τεκμηριωθεί το όφελος χρειάζονται περαιτέρω μελέτες σε ευρύτερους πληθυσμούς.

[1] Effectiveness of polypill for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases (PolyIran): a pragmatic, cluster-randomised trial. Roshandel G, Khoshnia M, Poustchi H, Hemming K, Kamangar F, Gharavi A, Ostovaneh MR, Nateghi A, Majed M, Navabakhsh B, Merat S, Pourshams A, Nalini M, Malekzadeh F, Sadeghi M, Mohammadifard N, Sarrafzadegan N, Naemi-Tabiei M, Fazel A, Brennan P, Etemadi A, Boffetta P, Thomas N, Marshall T, Cheng KK, Malekzadeh R. Lancet. 2019;394(10199):672.

Απόσυρση της Διγοξίνης και Αρνητικές Εκβάσεις σε Ασθενείς που Πάσχουν από Καρδιακή Ανεπάρκεια με Ελαττωμένο Κλάσμα Εξώθησης


- Άυγουστος 2019 -

Οι καταστροφικές επιπτώσεις που επιφέρει η διακοπή της διγοξίνης (Digoxin) σε ασθενείς πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF) και λαμβάνουν διουρητική αγωγή (σε συνδυασμό ή όχι με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης [ΑΜΕΑ]) έχουν καταγραφεί πριν από 25 και πλέον χρόνια.

Σε μία μελέτη που αφορούσε τις επιπτώσεις από την απόσυρση της διγοξίνης σε ασθενείς με HFrEF που λάμβαναν τη σύγχρονη ενδεδειγμένη αγωγή (οι περισσότεροι λάμβαναν ΑΜΕΑ και β-αποκλειστή, ενώ κάποιοι λάμβαναν και ανταγωνιστή αλδοστερόνης), παρατηρήθηκε παρόμοια συσχέτιση ανάμεσα στην απόσυρση της διγοξίνης και τις χειρότερες βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες κλινικές εκβάσεις [1].

Στους περιορισμούς της μελέτης περιλαμβάνονται ο κίνδυνος για συστηματικό σφάλμα παρά την προσεκτική στατιστική ανάλυση και η έλλειψη πληροφόρησης σχετικά με τις μεθόδους αντιμετώπισης της καρδιακής ανεπάρκειας, περιλαμβανομένης της διγοξίνης, στη διάρκεια της διαχρονικής παρακολούθησης.

Ωστόσο, τα αποτελέσματα αυτής τη μελέτης υποδηλώνουν ότι τα κλινικά οφέλη της διγοξίνης που είχαν παρατηρηθεί κατά το παρελθόν εξακολουθούν να διατηρούν τη σημασία τους στη σύγχρονη εποχή.

[1] Digoxin discontinuation and outcomes in patients with heart failure with reduced ejection fraction. Malik A, Masson R, Singh S, et al. J Am Col Cardiol. 2019;74:617.

Μακροπρόθεσμες Εκβάσεις της Ανοικτής έναντι της Ενδαγγειακής Επιδιόρθωσης του Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής


- Ιούνιος 2019 -

Τα δεδομένα που διατίθενται για τις μακροπρόθεσμες εκβάσεις της ενδαγγειακής επιδιόρθωσης του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ) είναι περιορισμένα.

Η μελέτη OVER (Open Versus Endovascular Repair) [1] είναι μια υπό εξέλιξη μελέτη στην οποία 900 Αμερικανοί βετεράνοι τυχαιοποιήθηκαν σε ενδαγγειακή ή ανοικτή επιδιόρθωση για ΑΚΑ > 5.0 cm. Αν και οι βραχυπρόθεσμες εκβάσεις φαίνεται να συνηγορούν υπέρ της ενδαγγειακής επιδιόρθωσης, η γενική θνησιμότητα και οι σχετιζόμενοι με ανεύρυσμα θάνατοι ήταν παρόμοιοι στις δυο ομάδες μετά από διαχρονική παρακολούθηση 14 ετών, και σημαντικά μεγαλύτερος αριθμός ασθενών που υποβλήθηκαν σε ενδαγγειακή επιδιόρθωση χρειάστηκαν επαναληπτικές επεμβάσεις.

Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν υπέρ της εξατομικευμένης προσέγγισης στην αντιμετώπιση του ΑΚΑ.

[1] Open versus Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. Lederle FA, Kyriakides TC, Stroupe KT, Freischlag JA, Padberg FT Jr, Matsumura JS, Huo Z, Johnson GR, OVER Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 2019;380(22):2126.

Υπέρταση Λευκής Μπλούζας και Κίνδυνος Καρδιαγγειακών Συμβαμάτων


- Ιούνιος 2019 -

Ως υπέρταση λευκής μπλούζας ορίζεται η αυξημένη πίεση στο ιατρείο με φυσιολογικές τιμές αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου, και ως φαινόμενο λευκής μπλούζας ορίζεται η αυξημένη πίεση στο ιατρείο σε έναν ασθενή που λαμβάνει αντιυπερτασική αγωγή με φυσιολογικές τιμές αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου. Οι κίνδυνοι που σχετίζονται με την υπέρταση λευκής μπλούζας και το φαινόμενο λευκής μπλούζας παραμένουν αδιευκρίνιστοι.

Σε μια μετα-ανάλυση 27 μελετών που σύγκριναν τις καρδιαγγειακές εκβάσεις μεταξύ ασθενών με υπέρταση ή φαινόμενο λευκής μπλούζας και νορμοτασικών ασθενών, η υπέρταση λευκής μπλούζας συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής και συνολικής θνησιμότητας και με μη σημαντικό υψηλότερο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα [1]. Αντίθετα, το φαινόμενο λευκής μπλούζας δεν συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο.

Παρόλο που η υπέρταση λευκής μπλούζας δεν αποτελεί ένδειξη έναρξης αντιυπερτασικής αγωγής, πρέπει να ενθαρρύνονται οι αλλαγές στον τρόπο διαβίωσης (υγιεινοδιατητικές παρεμβάσεις) και να παρακολουθείται η πίεση εκτός ιατρείου για τυχόν εμφάνιση επιδεινούμενης ή εγκατεστημένης υπέρτασης.

[1] Cardiovascular Events and Mortality in White Coat Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. Cohen JB, Lotito MJ, Trivedi UK, Denker MG, Cohen DL, Townsend RR. Ann Intern Med. 2019;170(12):853. Epub 2019 Jun 11.

Απευαισθητοποίηση στην Ασπιρίνη σε Ασθενής με Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο και Ευαισθησία στην Ασπιρίνη


- Ιούνιος 2019 -

Στους ασθενείς με αναφερόμενη ευαισθησία στην ασπιρίνη που προσβάλλονται από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ) ή πρέπει να υποβληθούν σε κάποια επείγουσα καρδιολογική ή νευρολογική πράξη χορηγούνται συνήθως εναλλακτικά αντιαιμοπεταλιακά σχήματα που είναι λιγότερο αποτελεσματικά ή δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Ωστόσο, τα περισσότερα από τα άτομα αυτά μπορούν να ανεχτούν την ασπιρίνη σε χαμηλή δόση και έχουν θεσπιστεί διάφορα πρωτόκολλα για ασφαλή και ταχεία απευαισθητοποίηση.

Σε μια μετα-ανάλυση 15 μελετών η οποία συμπεριέλαβε 480 ασθενείς με ΟΣΣ και αναφερόμενη ευαισθησία στην ασπιρίνη, το 98% αυτών κατάφεραν να ολοκληρώσουν το πρωτόκολλο απευαισθητοποίησης και να συνεχίσουν την ασπιρίνη μέχρι την έξοδό τους από το νοσοκομείο χωρίς να εκδηλώσουν συμπτώματα υπερευαισθησίας [1].

Τα αποτελέσματα αυτά συνηγορούν υπέρ της χρήσης των πρωτοκόλλων αυτών σε ασθενείς που χρειάζονται επειγόντως ασπιρίνη σε χαμηλή δόση.

[1] Meta-Analysis of Acetylsalicylic Acid Desensitization in Patients With Acute Coronary Syndrome. Chopra AM, Díez-Villanueva P, Córdoba-Soriano JG, Lee JKT, Al-Ahmad M, Ferraris VA, Mehta M, Kowalski ML. Am J Cardiol. 2019;124(1):14. Epub 2019 Apr 10.

Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο και Πνευμονική Εμβολή


- Μάϊος 2019 -

Σύμφωνα με μελέτες, οι ασθενείς με πνευμονική εμβολή (ΠΕ) διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) , ο οποίος αποδίδεται σε παράδοξη εμβολή μέσω ανοικτού ωοειδούς τρήματος (PFO).

Σε μία πρόσφατη προοπτική μελέτη που αφορούσε ασθενείς με οξεία ΠΕ, η διάγνωση του ΑΕΕ ετέθη στο 8% των ασθενών, ενώ το ποσοστό ήταν υψηλότερο (21%) σε εκείνους με PFO [1].

Ωστόσο, ο αποκλεισμός μερικών ασθενών από την ανάλυση και το χαμηλότερο ποσοστό PFO που βρέθηκε στη μελέτη συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό υποδηλώνουν ότι τα αποτελέσματα αυτά μπορεί να μην είναι βάσιμα.

Δεδομένου ότι τα διαθέσιμα στοιχεία είναι περιορισμένα, συνιστάται να μη διενεργείται κατά ρουτίνα υπερηχογράφημα αντίθεσης (διαθωρακικό ή διοισοφάγειο) ούτε απεικονιστικός έλεγχος του εγκεφάλου σε ασθενείς με ΠΕ, αλλά αντίθετα ο απεικονιστικός έλεγχος να διενεργείται βάσει των συμπτωμάτων.

[1] Patent Foramen Ovale and Ischemic Stroke in Patients With Pulmonary Embolism: A Prospective Cohort Study. Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D, Didier R, Jobic Y, Paleiron N, Le Mao R, Joseph T, Hoffmann C, Dion A, Rousset J, Le Gal G, Lacut K, Leroyer C, Mottier D, Couturaud F. Ann Intern Med. 2019;

Υπερηχογράφημα Πνευμόνων για τη Διάγνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας


- Απρίλιος 2019 -

Η διάγνωση της οξείας μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας (ADHF) μπορεί να αποτελέσει πρόκληση, καθώς οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν μη ειδικά σημεία και συμπτώματα.

Το υπερηχογράφημα των πνευμόνων (LUS) καθιστά εφικτή την ανίχνευση του πνευμονικού οιδήματος. Ο δυνητικός του ρόλος στη διάγνωση της ADHF εξετάστηκε στις ακόλουθες μελέτες:

  • Μία μετα-ανάλυση 6 μελετών, η οποία συμπεριέλαβε περισσότερους από 1800 ασθενείς που παραπονούνταν για δύσπνοια, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι, συγκριτικά με την ακτινογραφία θώρακα, το LUS είχε μεγαλύτερη ευαισθησία και παρόμοια ειδικότητα στην ανίχνευση της ADHF [1].
  • Μία τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 500 ασθενείς οι οποίοι επισκέφθηκαν το τμήμα επειγόντων περιστατικών με οξεία δύσπνοια, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το LUS βελτιώνει την διαγνωστική ακρίβεια της αρχικής κλινικής εκτίμησης για ADHF. Ωστόσο, η διαγνωστική ακρίβεια δεν βελτιώνεται από τον συνδυασμό ακτινογραφίας θώρακα και μέτρησης ενός νατριουρητικού πεπτιδίου (ΝΤ-proBNP) [2].

Σύμφωνα με τα παραπάνω ευρήματα, το LUS μπορεί να αποτελέσει μια χρήσιμη επικουρική μέθοδο στην εκτίμηση των ασθενών που προσέρχονται με δύσπνοια και πιθανή ADHF, αλλά το LUS δεν μπορεί να υποκαταστήσει την καθιερωμένη κλινική εκτίμηση.

[1] Diagnostic Accuracy of Point-of-Care Lung Ultrasonography and Chest Radiography in Adults With Symptoms Suggestive of Acute Decompensated Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. Maw AM, Hassanin A, Ho PM, McInnes MDF, Moss A, Juarez-Colunga E, Soni NJ, Miglioranza MH, Platz E, DeSanto K, Sertich AP, Salame G, Daugherty SL. JAMA Netw Open. 2019;2(3):e190703. Epub 2019 Mar 1. [2] Lung ultrasound integrated with clinical assessment for the diagnosis of acute decompensated heart failure in the emergency department: a randomized controlled trial. Pivetta E, Goffi A, Nazerian P, Castagno D, Tozzetti C, Tizzani P, Tizzani M, Porrino G, Ferreri E, Busso V, Morello F, Paglieri C, Masoero M, Cassine E, Bovaro F, Grifoni S, Maule MM, Lupia E, Study Group on Lung Ultrasound from the Molinette and Careggi Hospitals. Eur J Heart Fail. 2019;21(6):754. Epub 2019 Jan 28.

Χρόνος Διεξαγωγής της Καρδιομετατροπής σε Ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή

- Μάρτιος 2019 -

Ο βέλτιστος χρόνος διεξαγωγής της καρδιομετατροπής (ηλεκτρικής ή φαρμακευτικής) δεν είναι γνωστός, επειδή πολλοί ασθενείς με πρώτο ή υποτροπιάζον επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) ανατάσσονται αυτόματα σε φλεβοκομβικό ρυθμό.

Το θέμα αυτό εξετάστηκε στην τυχαιοποιημένη μελέτη RACE 7 ACWAS σε συμπτωματικούς ασθενείς με αιμοδυναμικά σταθερή, προσφάτου ενάρξεως (<36 ωρών) ΚΜ που επισκέφθηκαν τμήματα επειγόντων περιστατικών [1]. Η άμεση καρδιοπετατροπή συγκρίθηκε με τη στρατηγική αναμονής και παρακολούθησης (wait-and-see) σύμφωνα με την οποία οι ασθενείς υποβάλλονταν αρχικά σε φαρμακευτική αγωγή για έλεγχο της καρδιακής συχνότητας και ακολούθως σε καρδιοπετατροπή αν η ΚΜ δεν υποχωρούσε εντός 48 ωρών.

Στο 70% σχεδόν των ασθενών από την ομάδα της καθυστερημένης καρδιομετατροπής σημειώθηκε αυτόματη ανάταξη σε φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό πριν την έναρξη της καρδιομετατροπής. Στην επανεξέταση που πραγματοποιήθηκε μετά από 4 εβδομάδες, οι δυο ομάδες δεν διάφεραν σημαντικά ως προς το ποσοστό των ατόμων που είχαν παραμείνει σε φλεβοκομβικό ρυθμό. Ανάλογα με τις κλινικές περιστάσεις, ο θεράπων ιατρός μπορεί να υιοθετήσει είτε τη μία ή την άλλη επιλογή.

[1] Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. Pluymaekers NAHA, Dudink EAMP, Luermans JGLM, Meeder JG, Lenderink T, Widdershoven J, Bucx JJJ, Rienstra M, Kamp O, Van Opstal JM, Alings M, Oomen A, Kirchhof CJ, Van Dijk VF, Ramanna H, Liem A, Dekker LR, Essers BAB, Tijssen JGP, Van Gelder IC, Crijns HJGM, RACE 7 ACWAS Investigators. N Engl J Med. 2019;380(16):1499. Epub 2019 Mar 18.

Η Βέλτιστη Αντιθρομβωτική Αγωγή σε Ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή που υποβάλλονται σε Αγγειοπλαστική ή Προσβάλλονται από Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο


- Μάρτιος 2019 -

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική (PCI) ή προσβάλλονται οξύ από στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ) χρήζουν τόσο αντιπηκτικής όσο και αντιαιμοπεταλιακής αγωγής. Ωστόσο, ο βέλτιστος συνδυασμός παραγόντων παραμένει άγνωστος.

Στη μελέτη AUGUSTUS, 4614 τέτοιοι ασθενείς από 33 χώρες τυχαιοποιήθηκαν σε τέσσερις ομάδες: η πρώτη ομάδα ελάμβανε απιξαμπάνη (ένα NOAC) (5 mg δύο φορές την ημέρα), η δεύτερη βαρφαρίνη (με στόχο INR = 2-3), η τρίτη ασπιρίνη (81 mg την ημέρα) και η τέταρτη εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Όλοι οι ασθενείς ελάμβαναν έναν αναστολέα του υποδοχέα της P2Y12 κατά το πλείστον κλοπιδογρέλη.

Συγκριτικά με την ομάδα της βαρφαρίνης, στην ομάδα της απιξαμπάνης παρατηρήθηκε ελάττωση τόσο των μειζόνων αιμορραγιών όσο και του συνδυαστικού καταληκτικού σημείου του θανάτου ή νοσηλείας. Συγκριτικά με την ομάδα του placebo, στην ομάδα της ασπιρίνης παρατηρήθηκε αύξηση των αιμορραγιών και παρόμοια αύξηση στην επίπτωση θανάτου ή νοσηλείας. Τα ποσοστά στεφανιαίων ισχαιμικών συμβαμάτων ήταν σημαντικά χαμηλότερα στην ομάδα της ασπιρίνης. Παρόλο που η μέχρι τώρα σύσταση ήταν χορήγηση τριπλής (NOAC, κλοπιδογρέλη, ασπιρίνη) ή διπλής αγωγής (NOAC, κλοπιδογρέλη) για τους πρώτους έξι μήνες μετά από PCI ή ΟΣΣ σε ασθενείς με ΚΜ που χρήζουν μακροχρόνιας αντιπηκτικής αγωγής πλέον, βάσει της AUGUSTUS και άλλων σχετικών μελετών, συνιστάται χορήγηση NOAC με κλοπιδογρέλη και παράλειψη της ασπιρίνης στους περισσότερους ασθενείς.

Η προσθήκη ασπιρίνης αποτελεί μια εύλογη εναλλακτική επιλογή για τους ασθενείς με τον υψηλότερο θρομβωτικό κίνδυνο.

[1] Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. Lopes RD, Heizer G, Aronson R, Vora AN, Massaro T, Mehran R, Goodman SG, Windecker S, Darius H, Li J, Averkov O, Bahit MC, Berwanger O, Budaj A, Hijazi Z, Parkhomenko A, Sinnaeve P, Storey RF, Thiele H, Vinereanu D, Granger CB, Alexander JH, AUGUSTUS Investigators. N Engl J Med. 2019;380(16):1509. Epub 2019 Mar 17.

Το Andexanet alfa για την Αιμορραγία που σχετίζεται με Αναστολείς του Παράγοντα Xa


- Φεβρουάριος 2019 -

To Andexanet alfa είναι ένας παράγοντας αναστροφής των αναστολέων του παράγοντα Xa, ο οποίος κατέστη διαθέσιμος στα μέσα του 2018. Τα αποδεικτικά στοιχεία σχετικά με την ασφάλειά του επικαιροποιήθηκαν στη μελέτη ANNEXA-4, στην οποία χορηγήθηκε Andexanet alfa σε περισσότερους από 350 ασθενείς με οξεία μείζονα αιμορραγία οι οποίοι ελάμβαναν απιξαμπάνη (Eliquis ®) ή ριβαροξαμπάνη (Xarelto ®) λόγω κολπικής μαρμαρυγής [1].

Η αιμόσταση κρίθηκε καλή έως εξαιρετική στο 82% των συμμετεχόντων και οι εργαστηριακές εξετάσεις ανέδειξαν την αναμενόμενη μείωση της αντι-Xa δραστικότητας. Η κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια ήταν η θρόμβωση. Στο 50% τουλάχιστον των περιστατικών, η θρόμβωση εκδηλώθηκε αφού είχαν παρέλθει περισσότερες από 5 ημέρες μετά την αναστροφή του αντιπηκτικού, γεγονός που υποδηλώνει ότι μπορεί να ευθύνεται ο υποκείμενος θρομβωτικός κίνδυνος του ασθενή και όχι ο παράγοντας αναστροφής.

Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς της μελέτης ήταν σε θέση να ξεκινήσουν εκ νέου το αντιπηκτικό τους αφού ανάρρωσαν από την αιμορραγία.

[1] Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW, Gibson CM, Curnutte JT, Lawrence JH, Yue P, Bronson MD, Lu G, Conley PB, Verhamme P, Schmidt J, Middeldorp S, Cohen AT, Beyer-Westendorf J, Albaladejo P, Lopez-Sendon J, Demchuk AM, Pallin DJ, Concha M, Goodman S, Leeds J, Souza S, Siegal DM, Zotova E, Meeks B, Ahmad S, Nakamya J, Milling TJ Jr, ANNEXA-4 Investigators. N Engl J Med. 2019.

Χρήση Φθοριοκινολονών και Δυνητικός Κίνδυνος Ανευρύσματος ή Διαχωρισμού της Αορτής


- Ιανουάριος 2019 -

Βάσει μελετών παρατήρησης που υπαινίσσονταν κάποια σχέση ανάμεσα στη χρήση φθοριοκινολονών και το ανεύρυσμα ή διαχωρισμό της αορτής, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (US Food and Drug Administration) εξέδωσε τον Δεκέμβριο του 2018 μία προειδοποίηση τονίζοντας την παραπάνω σχέση και συνιστώντας αποφυγή των φθοριοκινολονών στα άτομα με γνωστό ανεύρυσμα ή παράγοντες κινδύνου για ανεύρυσμα, όπως π.χ. σύνδρομο Marfan, σύνδρομο Ehlers-Danlos, περιφερική αρτηριακή νόσο, υπέρταση ή/και προχωρημένη ηλικία [1].

Ωστόσο, ο αιτιολογικός ρόλος των φθοριοκινολονών στην εμφάνιση ανευρυσμάτων της αορτής δεν έχει τεκμηριωθεί. Αν τα φάρμακα αυτά ασκούν πράγματι έναν τέτοιον ρόλο, ο απόλυτος κίνδυνος είναι μικρός, και τα οφέλη της αποφυγής των φθοριοκινολονών σε ασθενείς με οποιοδήποτε παράγοντα κινδύνου για ανεύρυσμα ή διαχωρισμό έναντι των ασθενών με ισχυρούς παράγοντες κινδύνου (π.χ. γνωστό ανεύρυσμα) παραμένουν αδιευκρίνιστα.

Όταν εξετάζεται ο ενδεχόμενο χορήγησης φθοριοκινολονών, αυτή η αβεβαιότητα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και τα πιθανά οφέλη να σταθμίζονται έναντι των δυνητικών κινδύνων για κάθε ασθενή.

[1] Fluoroquinolone Antibiotics: Safety Communication - Increased Risk of Ruptures or Tears in the Aorta Blood Vessel in Certain Patient. https://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm628960.htm?utm_campaign=FDA%20MedWatch%20%20Fluoroquinolone%20Antibiotics&utm_medium=email&utm_source=Eloqua

Ο Αντίκτυπος του Σακχαρώδη Διαβήτη σε Ασθενείς με Περιφερική Αρτηριακή Νόσο


- Ιανουάριος 2019 -

Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) επιδεινώνει την έκβαση των ασθενών με περιφερική αρτηριακή νόσο (ΠΑΝ). Σε μία ανάλυση υποομάδων της μελέτης EUCLID (Effects of Ticagrelor and Clopidogrel in Patients with Peripheral Artery Disease, Επιδράσεις της Τικαγρελόρης και Κλοπιδογρέλης σε Ασθενείς με Περιφερική Αρτηριακή Νόσο) που συμπεριέλαβε περισσότερους από 5000 ασθενείς με ή χωρίς ΣΔ, ο συνδυασμός ΠΑΝ και ΣΔ συσχετίστηκε με αύξηση του κινδύνου για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα, θάνατο και συμβάματα των κάτω άκρων παρά τη χρήση μεθόδων μείωσης του κινδύνου (π.χ. στατίνες, αντιυπερτασικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα).

Αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν την ανάγκη για επιθετική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με ΠΑΝ και ΣΔ.

Πηγή: Cardiovascular and Limb Outcomes in Patients With Diabetes and Peripheral Artery Disease: The EUCLID Trial. Low Wang CC, Blomster JI, Heizer G, Berger JS, Baumgartner I, Fowkes FGR, Held P, Katona BG, Norgren L, Jones WS, Lopes RD, Olin JW, Rockhold FW, Mahaffey KW, Patel MR, Hiatt WR, EUCLID Trial Executive Committee and Investigators. J Am Coll Cardiol. 2018;72(25):3274.

Διεθνής Ομοφωνία του 2018 για την Επιστήμη της Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης και της Επείγουσας Καρδιαγγειακής Φροντίδας


- Δεκέμβριος 2018 -

Η χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων στη διάρκεια καρδιακής ανακοπής αποτέλεσε το επίκεντρο της ετήσιας ανακεφαλαίωσης του 2018 στην Διεθνή Ομοφωνία για την Επιστήμη και τις Θεραπευτικές Συστάσεις της Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης και Επείγουσας Καρδιαγγειακής Φροντίδας (International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science, CoSTR) [1].

Δεν σημειώθηκαν ουσιώδεις μεταβολές σε σχέση με τις υφιστάμενες κατευθυντήριες οδηγίες. Αμιωδαρόνη ή λιδοκαΐνη (ξυλοκαΐνη) μπορούν να χρησιμοποιούνται στους ασθενείς με ανθεκτική στην απινίδωση κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία. Ωστόσο, κυρίως λόγω ενδοιασμών σχετικά με την εμμεσότητα και την ανακρίβεια, η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων που τάσσονταν υπέρ της χρήσης αντιαρρυθμικών φαρμάκων ταξινομήθηκε σε χαμηλότερο επίπεδο.

[1] International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Summary. Soar J, Donnino MW, Maconochie I, Aickin R, Atkins DL, Andersen LW, Berg KM, Bingham R, Böttiger BW, Callaway CW, Couper K, Couto TB, de Caen AR, Deakin CD, Drennan IR, Guerguerian AM, Lavonas EJ, Meaney PA, Nadkarni VM, Neumar RW, Ng KC, Nicholson TC, Nuthall GA, Ohshimo S, O'Neil BJ, Ong GY, Paiva EF, Parr MJ, Reis AG, Reynolds JC, Ristagno G, Sandroni C, Schexnayder SM, Scholefield BR, Shimizu N, Tijssen JA, Van de Voorde P, Wang TL, Welsford M, Hazinski MF, Nolan JP, Morley PT, ILCOR Collaborators. Resuscitation. 2018;133:194. Epub 2018 Nov 5.

Αρτηριακή Πίεση σε Νέους Ενήλικες και Καρδιαγγειακός Κίνδυνος στη Μέση Ηλικία


- Νοέμβριος 2018 -

Πολυάριθμες επιδημιολογικές μελέτες έχουν καταδείξει τη συσχέτιση ανάμεσα στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης σε μεσήλικα και ηλικιωμένα άτομα και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο σε μεσήλικα και ηλικιωμένα άτομα. Για τις εκβάσεις της αρτηριακής πίεσης σε νέους ενήλικες διατίθενται λιγότερα δεδομένα. Δύο μεγάλες προοπτικές μελέτες σε ενήλικες ηλικίας μικρότερης των 40 ετών (κατά την έναρξη των μελετών) κατέδειξαν ότι η αύξηση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα >120 mm Hg, συγκριτικά με επίπεδα <120 mm Hg, συσχετίζεται με αυξανόμενο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου και εγκεφαλικού επεισοδίου στη μετέπειτα ζωή [1,2].

Οι μελέτες αυτές επιβεβαιώνουν ότι η υπέρταση, δηλαδή αρτηριακή πίεση ≥130 mm Hg σύμφωνα με τις τελευταίες κατεθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας (American Heart Association, AHA) και του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (American College of Cardiology, ACC), αποτελεί σημαντικό παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου, περιλαμβανομένων των νέων ενηλίκων.

[1] Association of Blood Pressure Classification in Korean Young Adults According to the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines With Subsequent Cardiovascular Disease Events. Son JS, Choi S, Kim K, Kim SM, Choi D, Lee G, Jeong SM, Park SY, Kim YY, Yun JM, Park SM. JAMA. 2018;320(17):1783.
[2] Association of Blood Pressure Classification in Young Adults Using the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Blood Pressure Guideline With Cardiovascular Events Later in Life. Yano Y, Reis JP, Colangelo LA, Shimbo D, Viera AJ, Allen NB, Gidding SS, Bress AP, Greenland P, Muntner P, Lloyd-Jones DM. JAMA. 2018;320(17):1774.

Ιχθυέλαιο και Καρδιαγγειακές Εκβάσεις σε Ασθενείς με Υπερτριγλυκεριδαιμία


- Νοέμβριος 2018 -

Ο ρόλος του υψηλής καθαρότητας ιχθυέλαιου στους ασθενείς αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου παραμένει αδιευκρίνιστος. Στη REDUCE-IT, μια τυχαιοποιημένη μελέτη σε περισσότερους από 8000 ασθενείς υπό θεραπεία με στατίνη οι οποίοι είχαν αυξημένα τριγλυκερίδια και είτε εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή διαβήτη μαζί με άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, η χορήγηση εισοσιπεντανοϊκού οξέος (EPA) σε δόση 4 gr/ημέρα μείωσε το σύνθετο καταληκτικό σημείο των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων συγκριτικά με το παραφινέλαιο που χορηγήθηκε ως εικονικό φάρμακο (placebo) [1].

Εξαιτίας των περιορισμών αυτής της μελέτης (π.χ. το παραφινέλαιο μπορεί να μην είναι πραγματικό placebo), χρειάζεται επιβεβαίωση αυτών των ευρημάτων και από άλλες μελέτες πριν την έκδοση αξιόπιστων συστάσεων σχετικά με τον ρόλο του ιχθυέλαιου σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών.

[1] Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, Brinton EA, Jacobson TA, Ketchum SB, Doyle RT Jr, Juliano RA, Jiao L, Granowitz C, Tardif JC, Ballantyne CM, REDUCE-IT Investigators. N Engl J Med. 2018.

Κανένα Όφελος από τις Στατίνες στις Εκβάσεις Μη Καρδιαγγειακών Νοσημάτων


- Νοέμβριος 2018 -

Παρόλο που το κλινικό όφελος των στατινών στην ελάττωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας έχει αποδειχθεί σε πολυάριθμες μελέτες, τα οφέλη τους στη μη καρδιαγγειακή νοσηρότητα δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί.

Συμβαδίζοντας με παλαιότερα αποτελέσματα, μια μεγάλη ανασκόπηση μελετών παρατήρησης και τυχαιοποιημένων μελετών που αφορούσαν τις επιδράσεις της θεραπείας με στατίνη σε περισσότερες από 275 μοναδικές μη καρδιαγγειακές εκβάσεις, δεν ανέδειξε πειστικά στοιχεία ως προς το όφελος των στατινών στις περισσότερες μη καρδιαγγειακές εκβάσεις.

Πηγή: Statins and Multiple Noncardiovascular Outcomes: Umbrella Review of Meta-analyses of Observational Studies and Randomized Controlled Trials. He Y, Li X, Gasevic D, Brunt E, McLachlan F, Millenson M, Timofeeva M, Ioannidis JPA, Campbell H, Theodoratou E. Ann Intern Med. 2018;169(8):543. Epub 2018 Oct 9.

Η Ασπιρίνη στην Πρωτογενή Πρόληψη των Καρδιαγγειακών Νόσων και του Καρκίνου


- Νοέμβριος 2018 -

Στη δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών νόσων, το όφελος της ασπιρίνης στην αποτροπή αποφρακτικών συμβαμάτων είναι μεγαλύτερο από τη βλάβη λόγω μειζόνων αιμορραγιών. Ωστόσο, όσον αφορά την πρωτογενή πρόληψη, τρεις πρόσφατες μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες οι οποίες εξέτασαν την ολική θνησιμότητα που σχετίζεται με τη χρήση ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη, έδειξαν ότι το όφελος και η βλάβη που προκαλούνται από αυτήν διαφέρουν ελάχιστα μεταξύ τους [1-5].

Τόσο στη μελέτη ASCEND που αφορούσε ασθενείς με διαβήτη όσο και στη μελέτη ARRIVE που αφορούσε ασθενείς με μέτριο καρδιαγγειακό κίνδυνο, η ολική θνησιμότητα ήταν παρόμοια με ή χωρίς ασπιρίνη [1,5].

Στη μελέτη ASPREE που αφορούσε άτομα ηλικίας ≥70 ετών, ο κίνδυνος θανάτου ήταν μεγαλύτερος με ασπιρίνη (13% έναντι 11%) [2-4]. Παρόλο που οι προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες τάσσονταν υπέρ της χρήσης ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη για τους περισσότερους ασθενείς ηλικίας άνω των 40 ετών, με βάση αυτές τις πρόσφατες μελέτες η χρήση ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη δεν συνιστάται πλέον. Η απόφαση για την εν λόγω χρήση της ασπιρίνης θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από λεπτομερή συζήτηση ανάμεσα στον ασθενή και τον ιατρό λαμβάνοντας υπόψη το υπολογιζόμενο όφελος και την υπολογιζόμενη βλάβη που ενδέχεται να προκύψουν για τον συγκεκριμένο ασθενή. Η "ζυγαριά" μεταξύ οφέλους και βλάβης γέρνει προς τη βλάβη στα άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών.

[1.] Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, Stevens W, Buck G, Barton J, Murphy K, Aung T, Haynes R, Cox J, Murawska A, Young A, Lay M, Chen F, Sammons E, Waters E, Adler A, Bodansky J, Farmer A, McPherson R, Neil A, Simpson D, Peto R, Baigent C, Collins R, Parish S, Armitage J. N Engl J Med. 2018;379(16):1529. Epub 2018 Aug 26.
[2] Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly. McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, Reid CM, Kirpach B, Wolfe R, Storey E, Shah RC, Lockery JE, Tonkin AM, Newman AB, Williamson JD, Margolis KL, Ernst ME, Abhayaratna WP, Stocks N, Fitzgerald SM, Orchard SG, Trevaks RE, Beilin LJ, Donnan GA, Gibbs P, Johnston CI, Ryan J, Radziszewska B, Grimm R, Murray AM, ASPREE Investigator Group. N Engl J Med. 2018;379(16):1499. Epub 2018 Sep 16.
[3] Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, Tonkin AM, Donnan GA, Nelson MR, Reid CM, Lockery JE, Kirpach B, Storey E, Shah RC, Williamson JD, Margolis KL, Ernst ME, Abhayaratna WP, Stocks N, Fitzgerald SM, Orchard SG, Trevaks RE, Beilin LJ, Johnston CI, Ryan J, Radziszewska B, Jelinek M, Malik M, Eaton CB, Brauer D, Cloud G, Wood EM, Mahady SE, Satterfield S, Grimm R, Murray AM, ASPREE Investigator Group. N Engl J Med. 2018;379(16):1509. Epub 2018 Sep 16.
[4] Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, Kirpach B, Shah RC, Ives DG, Storey E, Ryan J, Tonkin AM, Newman AB, Williamson JD, Margolis KL, Ernst ME, Abhayaratna WP, Stocks N, Fitzgerald SM, Orchard SG, Trevaks RE, Beilin LJ, Donnan GA, Gibbs P, Johnston CI, Radziszewska B, Grimm R, Murray AM, ASPREE Investigator Group. N Engl J Med. 2018;379(16):1519. Epub 2018 Sep 16.
[5] Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M, Tognoni G, ARRIVE Executive Committee. Lancet. 2018;392(10152):1036. Epub 2018 Aug 26.

Η Αυξημένη Λιποπρωτεΐνη (α) Είναι Προβλεπτική Καρδιαγγειακών Συμβαμάτων σε Άτομα Υψηλού Κινδύνου


- Οκτώβριος 2018 -

Η αυξημένη λιποπρωτεΐνη (α) [Lp(a)] αποτελεί γενετικό παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου στον γενικό πληθυσμό. Ο αντίκτυπος της αυξημένης Lp(a) στον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου διερευνήθηκε σε μια μετα-ανάλυση μελετών οι οποίες συνέκριναν τη θεραπεία με στατίνη έναντι εικονικού φαρμάκου. Διαπιστώθηκε μια σχεδόν γραμμική σχέση ανάμεσα στην αυξημένη Lp(a) και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο τόσο με όσο και χωρίς στατίνη, γεγονός που υποδηλώνει ότι η θεραπεία που στοχεύει την Lp(a) μπορεί να μειώνει τον κίνδυνο.

Επί του παρόντος, καμία θεραπεία που ελαττώνει τη Lp(a) δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Baseline and on-statin treatment lipoprotein(a) levels for prediction of cardiovascular events: individual patient-data meta-analysis of statin outcome trials. Willeit P, Ridker PM, Nestel PJ, Simes J, Tonkin AM, Pedersen TR, Schwartz GG, Olsson AG, Colhoun HM, Kronenberg F, Drechsler C, Wanner C, Mora S, Lesogor A, Tsimikas S. Lancet. 2018;392(10155):1311. Epub 2018 Oct 4.

Προαγωνιστικός Έλεγχος για την Πρόληψη του Αιφνίδιου Καρδιακού Θανάτου σε Νέους Αθλητές


- Σεπτέμβριος 2018 -

Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (ΑΚΘ) που σχετίζεται με αθλητική δραστηριότητα είναι ένα σπάνιο αλλά ολέθριο γεγονός. Τα θύματα είναι νέα και φαινομενικά υγιή, και ενώ πολλοί από αυτούς τους θανάτους είναι ανεξήγητοι, σε ένα σημαντικό ποσοστό τους υποκρύπτεται κάποια αδιάγνωστη καρδιαγγειακή νόσος. Κατά συνέπεια, υπάρχει μεγάλο ενδιαφέρον για τον έγκαιρο εντοπισμό των ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο ώστε με τους κατάλληλους περιορισμούς στη δραστηριότητά τους να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος για ΑΚΘ.

Στην Ευρώπη ο προαγωνιστικός έλεγχος συνίσταται στη λήψη του ατομικού αναμνηστικού και του οικογενειακού ιστορικού του αθλητή, στη φυσική του εξέταση και σε ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) 12 απαγωγών.

Σε ένα μεγάλο πρόγραμμα που συμπεριέλαβε >11.000 εφήβους αθλητές ποδοσφαίρου αξιολογήθηκε η χρησιμότητα του σχολαστικότερου προαγωνιστικού ελέγχου [1]. Παρόλο που μέσω φυσικής εξέτασης, ΗΚΓ, υπερηχοκαρδιογραφήματος και ενός ερωτηματολογίου γενικής υγείας εντοπίστηκαν 42 αθλητές με καρδιακές διαταραχές που σχετίζονται με ΑΚΘ, καθώς και 225 επιπλέον έφηβοι με άλλες καρδιακές ανωμαλίες, σε 6 από τους 8 εφήβους που υπέστησαν ΑΚΘ τα αποτελέσματα του προαγωνιστικού ελέγχου ήταν φυσιολογικά.

Οι ειδικοί προτείνουν τον προαγωνιστικό έλεγχο όλων των νέων αθλητών μέσω ατομικού αναμνηστικού και οικογενειακού ιστορικού με έμφαση στην καρδιά καθώς και φυσικής εξέτασης. Περαιτέρω έλεγχος συνιστάται εάν προκύψουν ευρήματα. Ωστόσο, εξακολουθεί να αμφισβητείται εάν η κατά ρουτίνα εκτέλεση ΗΚΓ προσφέρει όφελος αρκετό ώστε να δικαιολογείται η δαπάνη χρημάτων και χρόνου.

Πηγή: Outcomes of Cardiac Screening in Adolescent Soccer Players. Malhotra A, Dhutia H, Finocchiaro G, Gati S, Beasley I, Clift P, Cowie C, Kenny A, Mayet J, Oxborough D, Patel K, Pieles G, Rakhit D, Ramsdale D, Shapiro L, Somauroo J, Stuart G, Varnava A, Walsh J, Yousef Z, Tome M, Papadakis M, Sharma S. N Engl J Med. 2018;379(6):524.


ΑΠΟΠΟΙΗΣΗ ΕΥΘΥΝΩΝ

Οι πληροφορίες που περιέχονται στον παρόν ιστότοπο είναι μόνο για εκπαιδευτικούς και ενημερωτικούς σκοπούς και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ως υποκατάστατο συμβουλής ενός κατάλληλα εκπαιδευμένου και εξουσιοδοτημένου ιατρού ή άλλου φορέα παροχής υγειονομικής περίθαλψης. Σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να θεωρηθούν ως ιατρική συμβουλή. Θα πρέπει πάντα να συμβουλεύεστε τον ιατρό σας.