Τι νεότερο

Ο αντίκτυπος του σακχαρώδη διαβήτη σε ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο

Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) επιδεινώνει την έκβαση των ασθενών με περιφερική αρτηριακή νόσο (ΠΑΝ). Σε μία ανάλυση υποομάδων της μελέτης EUCLID (Effects of Ticagrelor and Clopidogrel in Patients with Peripheral Artery Disease, Επιδράσεις της Τικαγρελόρης και Κλοπιδογρέλης σε Ασθενείς με Περιφερική Αρτηριακή Νόσο) που συμπεριέλαβε περισσότερους από 5000 ασθενείς με ή χωρίς ΣΔ, ο συνδυασμός ΠΑΝ και ΣΔ συσχετίστηκε με αύξηση του κινδύνου για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα, θάνατο και συμβάματα των κάτω άκρων παρά τη χρήση μεθόδων μείωσης του κινδύνου (π.χ. στατίνες, αντιυπερτασικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα).

Αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν την ανάγκη για επιθετική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με ΠΑΝ και ΣΔ.

Αρτηριακή Πίεση σε Νέους Ενήλικες και Καρδιαγγειακός Κίνδυνος στη Μέση Ηλικία

Πολυάριθμες επιδημιολογικές μελέτες έχουν καταδείξει τη συσχέτιση ανάμεσα στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης σε μεσήλικα και ηλικιωμένα άτομα και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο σε μεσήλικα και ηλικιωμένα άτομα. Για τις εκβάσεις της αρτηριακής πίεσης σε νέους ενήλικες διατίθενται λιγότερα δεδομένα. Δύο μεγάλες προοπτικές μελέτες σε ενήλικες ηλικίας μικρότερης των 40 ετών (κατά την έναρξη των μελετών) κατέδειξαν ότι η αύξηση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα >120 mm Hg, συγκριτικά με επίπεδα <120 mm Hg, συσχετίζεται με αυξανόμενο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου και εγκεφαλικού επεισοδίου στη μετέπειτα ζωή [1,2].

Οι μελέτες αυτές επιβεβαιώνουν ότι η υπέρταση, δηλαδή αρτηριακή πίεση ≥130 mm Hg σύμφωνα με τις τελευταίες κατεθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας (American Heart Association, AHA) και του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (American College of Cardiology, ACC), αποτελεί σημαντικό παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου, περιλαμβανομένων των νέων ενηλίκων.

Ιχθυέλαιο και Καρδιαγγειακές Εκβάσεις σε Ασθενείς με Υπερτριγλυκεριδαιμία

Ο ρόλος του υψηλής καθαρότητας ιχθυέλαιου στους ασθενείς αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου παραμένει αδιευκρίνιστος. Στη REDUCE-IT, μια τυχαιοποιημένη μελέτη σε περισσότερους από 8000 ασθενείς υπό θεραπεία με στατίνη οι οποίοι είχαν αυξημένα τριγλυκερίδια και είτε εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή διαβήτη μαζί με άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, η χορήγηση εισοσιπεντανοϊκού οξέος (EPA) σε δόση 4 gr/ημέρα μείωσε το σύνθετο καταληκτικό σημείο των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων συγκριτικά με το παραφινέλαιο που χορηγήθηκε ως εικονικό φάρμακο (placebo) [1].

Εξαιτίας των περιορισμών αυτής της μελέτης (π.χ. το παραφινέλαιο μπορεί να μην είναι πραγματικό placebo), χρειάζεται επιβεβαίωση αυτών των ευρημάτων και από άλλες μελέτες πριν την έκδοση αξιόπιστων συστάσεων σχετικά με τον ρόλο του ιχθυέλαιου σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών.

Κανένα Όφελος από τις Στατίνες στις Εκβάσεις Μη Καρδιαγγειακών Νοσημάτων

Παρόλο που το κλινικό όφελος των στατινών στην ελάττωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας έχει αποδειχθεί σε πολυάριθμες μελέτες, τα οφέλη τους στη μη καρδιαγγειακή νοσηρότητα δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί.

Συμβαδίζοντας με παλαιότερα αποτελέσματα, μια μεγάλη ανασκόπηση μελετών παρατήρησης και τυχαιοποιημένων μελετών που αφορούσαν τις επιδράσεις της θεραπείας με στατίνη σε περισσότερες από 275 μοναδικές μη καρδιαγγειακές εκβάσεις, δεν ανέδειξε πειστικά στοιχεία ως προς το όφελος των στατινών στις περισσότερες μη καρδιαγγειακές εκβάσεις.

Η Ασπιρίνη στην Πρωτογενή Πρόληψη των Καρδιαγγειακών Νόσων και του Καρκίνου

Στη δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών νόσων, το όφελος της ασπιρίνης στην αποτροπή αποφρακτικών συμβαμάτων είναι μεγαλύτερο από τη βλάβη λόγω μειζόνων αιμορραγιών. Ωστόσο, όσον αφορά την πρωτογενή πρόληψη, τρεις πρόσφατες μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες οι οποίες εξέτασαν την ολική θνησιμότητα που σχετίζεται με τη χρήση ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη, έδειξαν ότι το όφελος και η βλάβη που προκαλούνται από αυτήν διαφέρουν ελάχιστα μεταξύ τους [1-5].

Τόσο στη μελέτη ASCEND που αφορούσε ασθενείς με διαβήτη όσο και στη μελέτη ARRIVE που αφορούσε ασθενείς με μέτριο καρδιαγγειακό κίνδυνο, η ολική θνησιμότητα ήταν παρόμοια με ή χωρίς ασπιρίνη [1,5].

Στη μελέτη ASPREE που αφορούσε άτομα ηλικίας ≥70 ετών, ο κίνδυνος θανάτου ήταν μεγαλύτερος με ασπιρίνη (13% έναντι 11%) [2-4]. Παρόλο που οι προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες τάσσονταν υπέρ της χρήσης ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη για τους περισσότερους ασθενείς ηλικίας άνω των 40 ετών, με βάση αυτές τις πρόσφατες μελέτες η χρήση ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη δεν συνιστάται πλέον. Η απόφαση για την εν λόγω χρήση της ασπιρίνης θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από λεπτομερή συζήτηση ανάμεσα στον ασθενή και τον ιατρό λαμβάνοντας υπόψη το υπολογιζόμενο όφελος και την υπολογιζόμενη βλάβη που ενδέχεται να προκύψουν για τον συγκεκριμένο ασθενή. Η "ζυγαριά" μεταξύ οφέλους και βλάβης γέρνει προς τη βλάβη στα άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών.

Η Αυξημένη Λιποπρωτεΐνη (α) Είναι Προβλεπτική Καρδιαγγειακών Συμβαμάτων σε Άτομα Υψηλού Κινδύνου

Η αυξημένη λιποπρωτεΐνη (α) [Lp(a)] αποτελεί γενετικό παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου στον γενικό πληθυσμό. Ο αντίκτυπος της αυξημένης Lp(a) στον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου διερευνήθηκε σε μια μετα-ανάλυση μελετών οι οποίες συνέκριναν τη θεραπεία με στατίνη έναντι εικονικού φαρμάκου. Διαπιστώθηκε μια σχεδόν γραμμική σχέση ανάμεσα στην αυξημένη Lp(a) και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο τόσο με όσο και χωρίς στατίνη, γεγονός που υποδηλώνει ότι η θεραπεία που στοχεύει την Lp(a) μπορεί να μειώνει τον κίνδυνο.

Επί του παρόντος, καμία θεραπεία που ελαττώνει τη Lp(a) δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Προαγωνιστικός Έλεγχος για την Πρόληψη του Αιφνίδιου Καρδιακού Θανάτου σε Νέους Αθλητές

Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (ΑΚΘ) που σχετίζεται με αθλητική δραστηριότητα είναι ένα σπάνιο αλλά ολέθριο γεγονός. Τα θύματα είναι νέα και φαινομενικά υγιή, και ενώ πολλοί από αυτούς τους θανάτους είναι ανεξήγητοι, σε ένα σημαντικό ποσοστό τους υποκρύπτεται κάποια αδιάγνωστη καρδιαγγειακή νόσος. Κατά συνέπεια, υπάρχει μεγάλο ενδιαφέρον για τον έγκαιρο εντοπισμό των ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο ώστε με τους κατάλληλους περιορισμούς στη δραστηριότητά τους να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος για ΑΚΘ.

Στην Ευρώπη ο προαγωνιστικός έλεγχος συνίσταται στη λήψη του ατομικού αναμνηστικού και του οικογενειακού ιστορικού του αθλητή, στη φυσική του εξέταση και σε ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) 12 απαγωγών.

Σε ένα μεγάλο πρόγραμμα που συμπεριέλαβε >11.000 εφήβους αθλητές ποδοσφαίρου αξιολογήθηκε η χρησιμότητα του σχολαστικότερου προαγωνιστικού ελέγχου [1]. Παρόλο που μέσω φυσικής εξέτασης, ΗΚΓ, υπερηχοκαρδιογραφήματος και ενός ερωτηματολογίου γενικής υγείας εντοπίστηκαν 42 αθλητές με καρδιακές διαταραχές που σχετίζονται με ΑΚΘ, καθώς και 225 επιπλέον έφηβοι με άλλες καρδιακές ανωμαλίες, σε 6 από τους 8 εφήβους που υπέστησαν ΑΚΘ τα αποτελέσματα του προαγωνιστικού ελέγχου ήταν φυσιολογικά. Οι ειδικοί προτείνουν τον προαγωνιστικό έλεγχο όλων των νέων αθλητών μέσω ατομικού αναμνηστικού και οικογενειακού ιστορικού με έμφαση στην καρδιά καθώς και φυσικής εξέτασης. Περαιτέρω έλεγχος συνιστάται εάν προκύψουν ευρήματα. Ωστόσο, εξακολουθεί να αμφισβητείται εάν η κατά ρουτίνα εκτέλεση ΗΚΓ προσφέρει όφελος αρκετό ώστε να δικαιολογείται η δαπάνη χρημάτων και χρόνου.

Προβλεπτικοί Παράγοντες Δυσμενών Εκβάσεων στην Οξεία Μυοκαρδίτιδα

Η πρόγνωση της οξείας μυοκαρδίτιδας διαφέρει σημαντικά από άτομο σε άτομο και τα δεδομένα που διατίθενται σχετικά με τους προβλεπτικούς παράγοντες δυσμενών εκβάσεων είναι περιορισμένα. Σε μια αναδρομική πολυκεντρική μελέτη που συμπεριέλαβε περισσοτέρους από 400 ασθενείς με οξεία μυοκαρδίτιδα διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με βεβαρυμμένη αρχική κλινική εικόνα (κλάσμα εξώθησης <50%, εμμένουσες κοιλιακές αρρυθμίες ή σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής) συγκριτικά με ασθενείς χωρίς αυτές τις επιπλοκές, διέτρεχαν αυξημένο κίνδυνο για δυσμενή καρδιακά συμβάματα τόσο κατά την αρχική νοσηλεία όσο και κατά τη διάρκεια της τριετούς παρακολούθησης.

Ενδορρινικά χορηγούμενος αναστολέας των διαύλων ασβεστίου ως μέθοδος άμεσης ανάταξης των υπερκοιλιακών αρρυθμιών

Στις αποτελεσματικές μεθόδους ανάταξης των υπερκοιλιακών αρρυθμιών (supraventricular arrhythmias, SVT) επανεισόδου περιλαμβάνονται οι βαγοτονικοί χειρισμοί (π.χ. χειρισμός Valsalva), η ενδοφλέβια (IV) αδενοσίνη, οι IV β-αποκλειστές, και οι IV αναστολείς διαύλων ασβεστίου.

Ωστόσο, οι βαγοτονικοί χειρισμοί αποτελούν τη μόνη επιλογή που μπορεί να χρησιμοποιηθεί εξωνοσοκομειακά. Σε μία μελέτη φάσης 2 της ετριπαμίλης (etripamil) ενός ενδορρινικά χορηγούμενου αναστολέα των διαύλων ασβεστίου, η SVT ανατάχθηκε επιτυχώς στο 95% των ασθενών.

Εάν η τρέχουσα μελέτη φάσης 3 επιβεβαιώσει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα, οι ενδορρινικά χορηγούμενοι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου μπορεί να συμπεριληφθούν στις διαθέσιμες επιλογές για άμεση ανάταξη των SVT στο εξωνοσοκομειακό περιβάλλον.

Εκβάσεις μετά από Περιοριστική έναντι Ελεύθερης Στρατηγικής Μετάγγισης σε Καρδιοχειρουργικούς Ασθενείς

Το βέλτιστο επίπεδο αιμοσφαιρίνης (Hgb) στη διάρκεια μια καρδιοχειρουργικής επέμβασης και μετά από αυτή παραμένει άγνωστο. Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη που συμμετείχαν περισσότεροι από 5000 καρδιοχειρουργικοί ασθενείς, το σύνθετο καταληκτικό σημείο που περιελάμβανε θάνατο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, νεφρική ανεπάρκεια και εγκεφαλικό επεισόδιο δεν διέφερε στην ομάδα που υιοθετήθηκε περιοριστική στρατηγική μετάγγισης (οι ασθενείς μεταγγιζόταν όταν Hgb<7.5 g/dL) συγκριτικά με την ομάδα που υιοθετήθηκε ελεύθερη στρατηγική μετάγγισης (οι ασθενείς μεταγγιζόταν όταν Hgb<9.5 g/dL), στη διάρκεια της διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής περιόδου [1]. Στην ομάδα της περιοριστικής στρατηγικής, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε λιγότερες μεταγγίσεις.

Στη διάρκεια της εξάμηνης παρακολούθησης, δεν παρατηρήθηκε διαφορά ως προς το σύνθετο καταληκτικό σημείο ούτε ως προς τη θνησιμότητα [2]. Οι περισσότερες άλλες τυχαιοποημένες μελέτες σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς κατέληξαν σε παρόμοια αποτελέσματα. Τα περισσότερα μεγάλα κέντρα ακολουθούν την περιοριστική στρατηγική, μεταγγίζοντας τους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς με Hgb της τάξης των 7 έως 8 g/dL.

Συστάσεις της USPSTF σχετικά με τον Προσυμπτωματικό Έλεγχο για Στεφανιαία Νόσο σε Ενήλικες

Η στεφανιαία νόσος (ΣΝ) αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου στους ενήλικες των αναπτυγμένων χωρών και καθίσταται ολοένα και συχνότερη αιτία θανάτου στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η βέλτιστη μέθοδος προσυμπτωματικού ελέγχου για ΣΝ εξακολουθεί να παραμένει άγνωστη. Η USPSTF (US Preventive Services Task Force, Αμερικανική Ομάδα Εργασίας για τις Υπηρεσίες Πρόληψης), σε πρόσφατη δημοσίευσή της, τίθεται κατά του προσυμπτωματικού ελέγχου ρουτίνας μέσω ηλεκτροκαρδιογραφήματος ηρεμίας ή δοκιμασίας κόπωσης σε ενήλικες χαμηλού κινδύνου για στεφανιαία συμβάματα. Η USPSTF κατέληξε επίσης στο συμπέρασμα ότι υπήρχαν ανεπαρκή στοιχεία για να πάρει θέση υπέρ ή κατά του προσυμπτωματικού ελέγχου μέσω ηλεκτροκαρδιογραφήματος ηρεμίας ή δοκιμασίας κόπωσης σε ενήλικες ενδιάμεσου ή χαμηλού κινδύνου για στεφανιαία συμβάματα.

Προσυμπτωματικός έλεγχος για ΣΝ συνιστάται ανεπιφύλακτα στα μέλη "ειδικών πληθυσμών" για τους οποίους τα στεφανιαία συμβάματα ενέχουν επιπρόσθετους κινδύνους. Οι πληθυσμοί αυτοί αφορούν:

• Ανταγωνιστικούς αθλητές πριν τη συμμετοχή τους σε αθλήματα.
• Άτομα που ασκούν επικίνδυνα επαγγέλματα.
• Άτομα που ασκούν επαγγέλματα τα οποία αφορούν τη δημόσια ασφάλεια ή τις ζωές άλλων.