Τι νεότερο

Μετά από θετικό προσυμπτωματικό τεστ για πρωτοπαθή αλδοστερονισμό, απαιτείται επιβεβαιωτικό τεστ για να τεθεί η διάγνωση. Στα άτομα με θετικό προσυμπτωματικό τεστ αλλά αρνητικό επιβεβαιωτικό τεστ, η βέλτιστη στρατηγική παρακολούθησης παραμένει άγνωστη.

Σε μία μελέτη που παρακολούθησε προοπτικά 184 άτομα με θετικό προσυμπτωματικό τεστ για πρωτοπαθή αλδοστερονισμό, αλλά αρνητικό επιβεβαιωτικό τεστ, διενεργήθηκε επανάληψη του προσυμπτωτικού τεστ τουλάχιστον μετά από 2 χρόνια παρακολούθησης [1]. Εάν αυτό ήταν θετικό διενεργούταν ξανά επιβεβαιωτικό τεστ. Μετά από μέση διάρκεια παρακολούθησης 5 ετών, το 20% των συμμετεχόντων διαγνώστηκαν με πρωτοπαθή αλδοστερονισμό. Εκείνοι που εμφάνισαν πρωτοπαθή αλδοστερονισμό παρουσίασαν υψηλότερη αρτηριακή πίεση ανάμεσα στο αρχικό και στο επαναληπτικό τεστ παρά το ότι υποβάλλονταν σε εξίσου επιθετική αντιυπερτασική θεραπεία.

Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν την επανάληψη του τεστ για πρωτοπαθή αλδοστερονισμό στα άτομα με αρχικά αρνητικό επιβεβαιωτικό τεστ, ιδίως σε εκείνους  με προϊούσα ανθεκτική στη θεραπεία αρτηριακή πίεση.

Η κατάλυση παλμικού πεδίου (pulsed field ablation, PFA), που συνίσταται στη χορήγηση ηλεκτρικών παλμών υψηλού δυναμικού και διάρκειας msec, οι οποίοι προκαλούν εντοπισμένο κυτταρικό θάνατο, μπορεί να καταστήσει εφικτή την ακριβέστερα στοχευμένη κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ).

Σε μία μονά τυφλή μελέτη, που συμπεριέλαβε 600 άτομα με ανθεκτική παροξυσμική ΚΜ τα οποία υχαιοποιήθηκαν σε PFA ή θερμική κατάλυση (με ραδιοσυχνότητες ή μέσω κρυοκατάλυσης με μπαλόνι), τα ποσοστά επιτυχίας ήταν παρόμοια ανάμεσα στις δύο ομάδες [1]. Τα ποσοστά σοβαρών επιπλοκών ήταν, επίσης, παρόμοια ανάμεσα στις δύο ομάδες.

Τον Δεκέμβριο του 2023 [2] και τον Ιανουάριο του 2024 [3], ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (Food and Drug Administration, FDA) ενέκρινε τα συστήματα PFA για την αντιμετώπιση της παροξυσμικής ΚΜ.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την πρωτογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου (CVD) συνιστούν τη χρήση υπολογιστών κινδύνου (risk calculators) για την εκτίμηση του κινδύνου αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου (ASCVD). Όμως, οι υπολογιστές κινδύνου που προέρχονται από παλαιότερες βάσεις δεδομένων μπορεί να μην απηχούν τον τρέχοντα κίνδυνο σε ετερογενείς πληθυσμούς.

Για την ακριβέστερη εκτίμηση του ASCVD, επινοήθηκε και επικυρώθηκε ο υπολογιστής PREVENT (Preventing Risk of Cardiovascular Disease EVENTS) σε περισσότερους από 6.6 εκατομμύρια ασθενείς, ο οποίος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον υπολογισμό  του 10ετούς και 30ετούς κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου και των υπότυπών της, καρδιακής ανεπάρκειας και ASCVD [1,2]. Οι παράμετροι του υπολογιστή PREVENT περιλαμβάνουν  μεταξύ άλλων τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR), τον δείκτη κοινωνικής αποστέρησης και τιμές του λιπιδαιμικού προφίλ.

Ο υπολογιστής PREVENT αποτελεί μία χρήσιμη μέθοδο για τη εξατομίκευση της εκτίμησης κινδύνου και τη συζήτηση της πρωτογενούς πρόληψης με τους ασθενείς.

Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) που υποβάλλονται σε κατάλυση με καθετήρα κινδυνεύουν από οξεία περικαρδίτιδα, αλλά η επίπτωσή της και οι σχετικοί παράγοντες κινδύνου δεν έχουν αποσαφηνιστεί πλήρως.

Σε μία σειρά άνω των 1500 ασθενών που υποβλήθηκαν σε κατάλυση ΚΜ, οξεία περικαρδίτιδα διαγνώστηκε στο 4% των ασθενών με μέση έναρξη τη μία ημέρα μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας [1]. Ο κίνδυνος οξείας περικαρδίτιδας ήταν υψηλότερος στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κατάλυση με ραδιοσυχνότητες συγκριτικά με εκείνους  που υποβλήθηκαν σε κρυοκατάλυση. Καρδιακός επιπωματισμός παρατηρήθηκε στο 10% των ασθενών με περικαρδίτιδα.

Τα δεδομένα αυτά θα βοηθήσουν να βελτιωθεί η εκτίμηση κινδύνου στους ασθενείς με ΚΜ.

Η ανιχνευόμενη από συσκευές (υποκλινική) κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) αποτελεί συχνό φαινόμενο στους ασθενείς με εμφυτευμένες συσκευές ελέγχου του καρδιακού ρυθμού και έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Όμως τα οφέλη και οι κίνδυνοι της αντιπηξίας υπό αυτές τις συνθήκες παραμένουν αδιευκρίνιστα.

Σε μία μετα-ανάλυση δύο τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών που σύγκριναν τα άμεσα δρώντα αντιπηκτικά (εντοξαμπάνη και απιξαμπάνη) με εικονικό φάρμακο (placebo) ή ασπιρίνη σε ασθενείς με ανιχνευόμενη από συσκευές ΚΜ, τα άμεσα δρώντα αντιπηκτικά μείωσαν τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου αλλά αύξησαν τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας [1].

Τα ευρήματα αυτά θα συμβάλλουν στην ορθή αντιμετώπιση των ασθενών με ανιχνευόμενη από συσκευές ΚΜ.

Από σειρές περιστατικών προκύπτει ότι οι ασθενείς με πνευμονική υπέρταση (ΠΥ) μπορεί να κινδυνεύουν από αιμοδυναμική κατέρρειψη στη διάρκεια περικαρδιοκέντησης, αλλά τα διαθέσιμα δεδομένα είναι περιορισμένα και αντικρουόμενα.

Μία μελέτη που διεξήχθη με δεδομένα από τη National Inpatient Database και συμπεριέλαβε 95000 ενήλικες (περιλαμβανομένων σχεδόν 8000 ατόμων με ΠΟΥ) οι οποίοι υποβλήθηκαν σε περικαρδιοκέντηση, αξιολόγησε τις ενδονοσοκομειακές εκβάσεις [1]. Στους ασθενείς με ΠΥ, η περικαρδιοκέντηση συσχετίστηκε με υψηλότερα διορθωμένα ποσοστά ενδονοσοκομειακής θνησιμότητας και καταπληξίας μετά την ολοκλήρωση της περικαρδιοκέντησης συγκριτικά με τους ασθενείς χωρίς ΠΥ.

Τα ευρήματα αυτά σημαίνουν ότι η αιμοδυναμική παρακολούθηση στη διάρκεια περικαρδιοκέντησης είναι ιδιαίτερα σημαντική στους ασθενείς με ΠΥ.

Δεν έχει αποσαφηνιστεί εάν οι λήπτες καρδιακών μοσχευμάτων από δότες με ενεργό COVID-19 παρουσιάζουν παρόμοια επιβίωση με τους λήπτες από δότες χωρίς COVID-19.

Σε μία πρόσφατη μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 5900 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση καρδιάς, η επιβίωση ενός έτους ήταν χαμηλότερη στους λήπτες καρδιακών μοσχευμάτων από δότες με ενεργό COVID-19 συγκριτικά με τους λήπτες από δότες χωρίς COVID-19 (77% έναντι 91%) [1]. Η αιτία της υψηλότερης θνησιμότητας παραμένει αδιευκρίνιστη και παρά τη διόρθωση ως προς τους συγχυτικούς παράγοντες, η διαφορά στην επιβίωση θα μπορούσε να οφείλεται σε μη μετρούμενους συγχυτικούς παράγοντες ή συστηματικό σφάλμα.

Η απόφαση αποδοχής ενός καρδιακού μοσχεύματος εξαρτάται από τον διαρκή κίνδυνο που ενέχει η αναμονή μεταμόσχευσης και τους κινδύνους που συνοδεύουν έκαστο δυνητικό δότη, περιλαμβανομένης της νόσησης από COVID-19 τη στιγμή της χορήγησης του μοσχεύματος.

Η ανάλυση ηλεκτροκαρδιογραφικών καταγραφών με τη βοήθεια τεχνητής νοημοσύνης (ΑΙ) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση υποκλινικών καρδιαγγειακών παθήσεων, όπως π.χ. η ασυμπτωματική συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, αλλά η ακρίβεια αυτής της τεχνολογίας παραμένει αδιευκρίνιστη.

Σε μία πρόσφατη μελέτη που συμπεριέλαβε 380.000 ηλεκτροκαρδιογραφήματα από 116.000 ασθενείς, η βασισμένη σε ΑΙ ηλεκτροκαρδιογραφική ανάλυση διέθετε μέτρια ακρίβεια (ευαισθησία 89% και ειδικότητα 77%) για την ανίχνευση ασθενών με κλάσμα εξώθησης < 40% [1]. Όμως, τα ηλεκτροκαρδιογραφήματα διενεργήθηκαν για διάφορες κλινικές ενδείξεις και δεν ήταν όλοι οι ασθενείς πραγματικά ασυμπτωματικοί. 

Στους ασθενείς που η βασισμένη σε ΑΙ ηλεκτροκαρδιογραφική ανάλυση υποδηλώνει συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, απαιτείται περαιτέρω εκτίμηση προτού τεθεί η διάγνωση ή χορηγηθεί αγωγή.

Η βέλτιστη χρονική της προφυλακτικής επέμβασης στους ασθενείς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα και διάμετρο ανιούσας αορτής μεταξύ 5.0 και 5.4 cm, παραμένει αδιευκρίνιστη.

Σε μία αναδρομική πολυκεντρική μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 500 ασθενείς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα και διάμετρο ανιούσας αορτής εντός του παραπάνω εύρους, η παρακολούθηση των οποίων διήρκεσε επτά χρόνια κατά μέσον όρο, άνω του 50% των ασθενών υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένη επέμβαση στην αορτή, με διεγχειρητική θνησιμότητα της τάξης του 1.9% [1]. Στη διάρκεια της παρακολούθησης παρατηρήθηκε αορτικός διαχωρισμός στο 1.8% των σχεδόν 500 ασθενών.

Τα ευρήματα αυτά αναδεικνύουν τα διαφορετικά προφίλ κινδύνου της πρώιμης επέμβασης και της παρακολούθησης στους ασθενείς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα. Βρίσκεται υπό εξέλιξη μία τυχαιοποιημένη μελέτη για τη σύγκριση αυτών των δύο προσεγγίσεων στους ασθενείς με διάμετρο ανιούσας αορτής μεταξύ 5.0 και 5.4 cm.

Οι αναστολείς της συνθετάσης αλδοστερόνης μπορεί να προσφέρουν το ίδιο αντιυπερτασικό όφελος με τους ανταγωνιστές των υποδοχέων αλατοκορτικοειδών (όπως π.χ. η σπιρονολακτόνη) χωρίς τις συνοδούς ορμονικές παρενέργειες.

Η λορουνδροστάτη (lorundrostat), ένας αναστολέας της συνθετάσης αλδοστερόνης, δοκιμάστηκε σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 163 ασθενείς με κατεσταλμένη δραστηριότητα ρενίνης και μη ελεγχόμενη υπέρταση παρά τη λήψη αντιυπερτασικής αγωγής (τουλάχιστον δύο φάρμακα) [1].

Συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo), η λορουνδροστάτη μείωσε τη συστολική πίεση ιατρείου εντός 8 εβδομάδων κατά 1.5 έως 9.6 mm Hg, ανάλογα με τη δόση της λορουνδροστάτης. Οι αναστολείς της συνθετάσης αλδοστερόνης, όπως η λορουνδροστάτη, μπορεί να χρησιμεύσουν στην αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης.

Η φλεβοαρτηριακή εξωσωματική οξυγόνωση μέσω μεμβράνης (V-A ECMO) μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση στους ασθενείς με ανθεκτική καρδιογενή καταπληξία ποικίλης αιτιολογίας. Ωστόσο, το όφελος από την κατά ρουτίνα χρήση της V-A ECMO στην καρδιογενή καταπληξίας λόγω οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου (ΟΕΜ) παραμένει αναπόδεικτο.

Σε μία μετα-ανάλυση τεσσάρων τυχαιοποιημένων μελετών (σχεδόν 570 ασθενείς με καρδιογενή καταπληξία λόγω ΟΕΜ), η κατά ρουτίνα χρήση V-A ECMO δεν κατέδειξε κανένα όφελος επιβίωσης αλλά συσχετίστηκε με αύξηση του κινδύνου μείζονος αιμορραγίας και περιφερικής ισχαιμίας συγκριτικά με την απλή φαρμακευτική αγωγή [1]. Οι περιορισμοί αυτής της μετα-ανάλυσης περιλαμβάνουν τη διακίνηση (crossover) ασθενών από την ομάδα ελέγχου στην ομάδα παρέμβασης, και το χαμηλό ποσοστό ενεργητικής αποφόρτισης της αριστερής κοιλίας που μπορεί να συνιστά συστηματικό σφάλμα υπέρ της ομάδας ελέγχου.

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι η χρήση της V-A ECMO στην καρδιογενή καταπληξία λόγω οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου (ΟΕΜ) δεν προσφέρει σημαντικό όφελος, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν μπορεί να ωφελήσει επιλεγμένους ασθενείς που είναι υποψήφιοι για χειρουργικές επεμβάσεις διάσωσης, όπως π.χ. μεταμόσχευση καρδιάς.

Για τους ασθενείς με συμπτωματική υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια (HOCM), υπάρχει μία καινούργια κατηγορία φαρμάκων, ο αναστολείς μυοσίνης, που μπορούν να αμβλύνουν τα συμπτώματα ή την απόφραξη. Δύο πρόσφατες μελέτες, έφεραν στο φως πρόσθετα στοιχεία για τις δράσεις αυτών των παραγόντων:

• Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη, οι ασθενείς με συμπτωματική HOCM που έλαβαν μαβακαμτένη (mavacamten), παρουσίασαν βελτίωση των συμπτωμάτων συγκριτικά τους ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε το εικονικό φάρμακο (placebo) [1].

• Σε μία παρόμοια μελέτη, οι ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στη χορήγηση μαβακαμτένης  και εκείνοι στους οποίους χορηγήθηκε αρχικά εικονικό φάρμακο για 16 εβδομάδες και έπειτα διακινήθηκαν στην ομάδα της μαβακαμτένης , παρουσίασαν μειωμένη ανάγκη για καρδιοχειρουργική επέμβαση (δηλαδή, διαφραγματική μυεκτομή) στις 56 εβδομάδες [2].

Στους ασθενείς με συμπτωματική HOCM, η μαβακαμτένη μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα και να απομακρύνει χρονικά την ανάγκη για καρδιοχειρουργική επέμβαση.

Στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ), η κατάλυση με καθετήρα μπορεί να αμβλύνει την ψυχολογική δυσφορία και τα συμπτώματα άγχους και κατάθλιψης συγκριτικά με τη φαρμακευτική αγωγή, αλλά δεν διατίθενται τυχαιοποιημένες μελέτες.

Σε μία πρόσφατη μελέτη, στην οποία 100 συμπτωματικοί ασθενείς με ΚΜ τυχαιοποιήθηκαν σε κατάλυση με καθετήρα ή φαρμακευτική αγωγή, εκείνοι που υποβλήθηκαν σε κατάλυση με καθετήρα παρουσίασαν μικρότερη βαθμολογία στην Κλίμακα Άγχους και Κατάθλιψης στο Γενικό Νοσοκομείο (Hospital Anxiety and Depression Scale) στους 12 μήνες [1].

Ο επιπολασμός της ψυχολογικής δυσφορίας ήταν επίσης χαμηλότερος στην ομάδα της κατάλυσης στους 12 μήνες. Στους ασθενείς με ΚΜ, η κατάλυση με καθετήρα μπορεί να αποτελεί μία μέθοδο αντιμετώπισης της ψυχολογικής δυσφορίας.

Στους ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, η επαναγγείωση της ένοχης αρτηρίας αποτελεί τον κύριο στόχο της διαδερμικής αγγειοπλαστικής, αλλά η ιδανική διαχείριση των υπολειμματικών μη ένοχων βλαβών παραμένει αδιευκρίνιστη.

Σε μια πρόσφατη μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 1500 ηλικιωμένους ασθενείς (μέση ηλικία 80 έτη) με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου και πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο, οι οποίοι δεν ήταν υποψήφιοι για επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG), εκείνοι που τυχαιοποιήθηκαν σε διαδερμική αγγειοπλαστική των μη ένοχων βλαβών (δηλαδή, σε πλήρη επαναγγείωση) στη διάρκεια της αρχικής εισαγωγής, παρουσίασαν μικρότερη ολική θνησιμότητα και χαμηλότερο ποσοστό υποτροπιαζόντων εμφραγμάτων μυοκαρδίου από ότι εκείνοι που τυχαιοποιήθηκαν σε καμία πρόσθετη προγραμματισμένη διαδερμική αγγειοπλαστική [1].

Τα ποσοστά των καταληκτικών σημείων ασφάλειας (π.χ. αιμορραγία) ήταν παρόμοια ανάμεσα στις δύο ομάδες. Στους ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου που υποβάλλονται σε διαδερμική αγγειοπλαστική και δεν είναι υποψήφιοι για CABG, οι ειδικοί συνιστούν πλήρη επαναγγείωση όλων των στενωτικών βλαβών πριν την έξοδο από το νοσοκομείο.

Από τους ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου και πολυαγγειακή νόσο που έχουν υποβληθεί σε διαδερμική αγγειοπλαστική της ένοχης βλάβης, αλλά έχουν υπολειμματικές μη ένοχες βλάβες, κάποιοι υποβάλλονται σε άμεση διαδερμική αγγειοπλαστική αυτών των βλαβών, ενώ άλλοι υποβάλλονται σε διαδερμική αγγειοπλαστική σε δεύτερο χρόνο μετά από ημέρες ή εβδομάδες.

Σε μία πρόσφατη μελέτη που συμπεριέλαβε πάνω από 400 ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου με εμμένουσα ανάσπαση του ST, οι οποίοι είχαν υποβληθεί επιτυχώς σε διαδερμική αγγειοπλαστική της ένοχης βλάβης, εκείνοι που τυχαιοποιήθηκαν σε άμεση διαδερμική αγγειοπλαστική των μη ένοχων βλαβών παρουσίασαν μικρότερο ποσοστό υποτροπιαζόντων εμφραγμάτων μυοκαρδίου από ότι εκείνοι που τυχαιοποιήθηκαν σε διαδερμική αγγειοπλαστική αυτών των βλαβών σε δεύτερο χρόνο [1].

Τα ποσοστά θανάτου και καρδιακής ανεπάρκειας ήταν παρόμοια ανάμεσα στις δύο ομάδες. Για τους ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου με εμμένουσα ανάσπαση του ST και υπολειμματικές μη ένοχες στενωτικές βλάβες, οι ειδικοί συνιστούν διαδερμική αγγειοπλαστική των μη ένοχων βλαβών πριν την έξοδο από το νοσοκομείο και κατά προτίμηση κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής των ένοχων βλαβών.

Στους πάσχοντες από καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFpEF), η απώλεια βάρους μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργική ικανότητα και την ποιότητα ζωής. Όμως, η απώλεια βάρους σε αυτή την ομάδα ασθενών είναι δύσκολη.

Σε μία πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 500 πάσχοντες από HFpEF, οι ασθενείς που έλαβαν σεμαγλουτίδη (semaglutide) παρουσίασαν μεγαλύτερη βελτίωση της ικανότητας για άσκηση (δηλαδή, της απόστασης στην 6λεπτη δοκιμασία βάδισης) και της ποιότητας ζωής και μεγαλύτερη απώλεια βάρους (-13% μέση μεταβολή στο σωματικό βάρος έναντι -2.6%) στις 52 εβδομάδες, συγκριτικά με τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo) [1].

Μία διερευνητική ανάλυση κατέδειξε μικρότερο κίνδυνο επείγουσας νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια στα άτομα που έλαβαν σεμαγλουτίδη. Όπως άλλοι ασθενείς με παχυσαρκία, οι ασθενείς με HFpEF και παχυσαρκία, θα πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία για απώλεια βάρους.

Η σιδηροπενία αποτελεί συχνό φαινόμενο στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά παραμένει άγνωστο το κατά πόσο η χορήγηση σιδήρου μειώνει τη θνησιμότητα ή τις νοσηλείες σε αυτόν τον πληθυσμό. Πρόσφατες εργασίες για τις επιδράσεις της ενδοφλέβιας χορήγησης σιδήρου κατέληξαν στα εξής συμπεράσματα:

• Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 3.100 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και μειωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF), η ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου αύξησε τα αποθέματα σιδήρου, αλλά δεν συσχετίστηκε με σαφή μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακού θανάτου ή νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια [1].

• Σε μία μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών για την ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου σε ασθενείς με HFrEF, ο σίδηρος μείωσε τον κίνδυνο νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια αλλά η επίδρασή του στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα ήταν αμφίβολη [2].

Στους πάσχοντες από σχετιζόμενη με καρκίνο θρομβοεμβολή, πληθαίνουν διαρκώς τα δεδομένα που υποστηρίζουν ότι τα άμεσα δρώντα από του στόματος αντιπηκτικά (DOACs) και η υποδόρια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) διαθέτουν παρόμοια αποτελεσματικότητα και ασφάλεια.

Σε μία πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε 671 πάσχοντες από σχετιζόμενη με καρκίνο θρομβοεμβολή, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στα ποσοστά υποτροπιάζουσας θρομβοεμβολής (6.1% [DOACs] έναντι 8.8% [LMWH]) και μείζονος αιμορραγίας (5.2% [DOACs] έναντι 5.6% [LMWH]) στους 6 μήνες [1].

Παρά τους περιορισμούς αυτής της μελέτης, όπως η απουσία τυχαιοποίησης και τα χαμηλά ποσοστά συμμόρφωσης με τη LMWH, τα δεδομένα αυτά συμπίπτουνμε προγενέστερα δεδομένα και τάσσονται υπέρ της σύστασης πολλών ειδικών για χρήση DOACs αντί LMWH στους πάσχοντες από σχετιζόμενη με καρκίνο θρομβοεμβολή.

Σε επιλεγμένους ασθενείς με υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια (HOCM), η διαφραγματική μυεκτομή υπό εξωσωματική κυκλοφορία αποτελεί μια θεραπευτική επιλογή, αλλά υπόκειται στους εξής περιορισμούς: (α) στη διάρκεια της διαδικασίας το μεσοκοιλιακό διάφραγμα δεν είναι καλά ορατό, και (β) δεν υπάρχει η δυνατότητα άμεσης εκτίμησης του αποτελέσματος της μυεκτομής καθώς η καρδιά είναι απαλλαγμένη από φορτίο. Μία νέα μέθοδος, η διακορυφαία μυεκτομή (χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία), αποσκοπεί στην υπέρβαση αυτών των περιορισμών.

Σε μία πρόσφατη αναφορά ενός κέντρου για 46 ασθενείς με HOCM που υποβλήθηκαν σε διακορυφαία μυεκτομή, οι 42 παρουσίασαν μείωση της κλίσης πίεσης στον χώρο εξόδου της αριστερής κοιλία χωρίς μέτρια ή χειρότερη ανεπάρκεια μιτροειδούς και αύξηση της μέσης απόστασης στη δοκιμασία βάδισης 6 λεπτών [1]. Οι επιπλοκές που παρατηρήθηκαν ήταν, ένας μετεγχειρητικός θάνατος, ένα περιστατικό τρώσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και ένα περιστατικό ρήξης της κορυφής της αριστερής κοιλίας. Στους ασθενείς με HOCM και συμπτώματα λόγω σοβαρής απόφραξης, η καθιερωμένη φροντίδα συνίσταται σε φαρμακευτική αγωγή και διαφραγματική μυεκτομή υπό εξωσωματική κυκλοφορία.

Ο ρόλος της διακορυφαίας μυεκτομής θα αποσαφηνιστεί με περαιτέρω μελέτες.

Η ασπιρίνη μπορεί να αυξήσει τον αιμορραγικό κίνδυνο, αλλά δεν διατίθενται δεδομένα για την αναιμία και τη σιδηροπενική αναιμία σε άτομα χωρίς κλινικά εμφανή αιμορραγία.

Μια νέα δευτερογενής ανάλυση μίας μελέτης σε ηλικιωμένους που τυχαιοποιήθηκαν σε καθημερινή λήψη ασπιρίνης σε χαμηλή δόση ή εικονικό φάρμακο (placebo), κατέδειξε μία μικρή αλλά στατιστικά σημαντική αύξηση στο ποσοστό αναιμίας (51 ανά 1000 άτομα-έτη στην ομάδα της ασπιρίνης έναντι 43 ανά 1000 άτομα-έτη στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου) και της σιδηροπενικής αναιμίας (13% στην ομάδα της ασπιρίνης έναντι 10% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου) [1].

Παρόλο που η απόφαση διενέργειας ελέγχου για αναιμία ή σιδηροπενική αναιμία στα άτομα που λαμβάνουν ασπιρίνη είναι εξατομικευμένη, τα δεδομένα αυτά αποτελούν ένα έρεισμα για τους επαγγελματίες υγείας που επιλέξουν να προτείνουν έλεγχο.

Η βηματοδότηση του συστήματος αγωγής είναι μία μέθοδος βηματοδότησης που διεγείρει απευθείας το ερεθισματαγωγό σύστημα της καρδιάς και συγκεκριμένα το δεμάτιο του His ή το αριστερό σκέλος με στόχο τον επανασυγχρονισμό μεταξύ δεξιάς και αριστερής κοιλίας.

Για πρώτη φορά, η Heart Rhythm Society, η Asia Pacific Heart Rhythm Society και η Latin American Heart Rhythm Society δημοσίευσαν κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση βηματοδότησης του συστήματος αγωγής στη θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού (CRT) [1]. Όσον αφορά τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, οι κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρουν ότι η βηματοδότηση του συστήματος αγωγής αποτελεί μία λογική επιλογή για τους ασθενείς που αδυνατούν να υποβληθούν στην παραδοσιακή CRT με ηλεκτρόδιο στον στεφανιαίο κόλπο (αμφικοιλιακή βηματοδότηση), αλλά κατά κανόνα δεν αποτελεί την πρώτη επιλογή για επίτευξη CRT.

Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια στους οποίους ενδείκνυται CRT, προτιμάται η αμφικοιλιακή βηματοδότηση, αλλά σε εκείνους που αδυνατούν να υποβληθούν σε αυτή τη μέθοδο βηματοδότησης, ο καρδιακός επανασυγχρονισμός με βηματοδότηση του συστήματος αγωγής αποτελεί μία εναλλακτική επιλογή.

Τα διαθέσιμα συστήματα μονοεστιακής βηματοδότησης χωρίς ηλεκτρόδια δεν παρέχουν τη δυνατότητα κολπικής βηματοδότησης ή σταθερού κολποκοιλιακού συγχρονισμού.

Σε μία προοπτική πολυκεντρική μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 300 ασθενείς με δυσλειτουργία φλεβοκόμβου ή κολποκοιλιακό αποκλεισμό δοκιμάστηκε ένα πειραματικό σύστημα διεστιακής βηματοδότησης χωρίς ηλεκτρόδια [1]. Η εμφύτευση στέφθηκε με επιτυχία σε όλους σχεδόν τους ασθενείς, και το πρωτεύον καταληκτικό σημείο της απουσίας (σχετιζόμενων με τη συσκευή ή τη διαδικασία) επιπλοκών στις 90 ημέρες εκπληρώθηκε. Το σύστημα εκπλήρωσε, επίσης, τους στόχους απόδοσης για την κολπική βηματοδότηση και τον κολποκοιλιακό συγχρονισμό.

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι η βηματοδότηση χωρίς ηλεκτρόδια μπορεί στο μέλλον να χρησιμοποιηθεί για ένα ευρύτερο φάσμα ενδείξεων περιλαμβανομένης της δυσλειτουργίας φλεβοκόμβου και του κολποκοιλιακού αποκλεισμού.

Η αυτο-μέτρηση της αρτηριακής πίεσης (π.χ. η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης κατ’ οίκον) συνιστάται για επιβεβαίωση της υπέρτασης εάν δεν διατίθεται 24ωρη περιπατητική καταγραφή της αρτηριακής πίεσης ("Holter" πίεσης), καθώς και για την προοπτική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη αντιυπερτασική αγωγή. Ωστόσο, μόνο το 15% των εμπορικά διαθέσιμων πιεσόμετρων σε παγκόσμιο επίπεδο συνοδεύονται από δημοσιευμένα στοιχεία για την ακρίβειά τους.

Επιπλέον, μια πολυεθνική μελέτη διαπίστωσε ότι έχουν επικυρωθεί μόνο το 20% περίπου των πιο ευπώλητων πιεσόμετρων [1].

Επειδή η αυτο-μέτρηση της αρτηριακής πίεσης αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της ορθής αντιμετώπισης της υπέρτασης, οι ενδιαφερόμενοι θα πρέπει να προμηθεύονται λίστες επικυρωμένων πιεσόμετρων, οι οποίες είναι αναρτημένες στον ιστότοπο της Διεθνούς Εταιρείας Υπέρτασης (International Society of Hypertension), της Αμερικανικής Ιατρικής Εταιρείας (American Medical Association) και του Οργανισμού Hypertension Canada.

Οι ασθενείς με ανθεκτική συμπτωματική σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας (TR) μπορεί να ωφεληθούν από την παρέμβαση σε αυτή τη βαλβίδα, αλλά η χειρουργική επέμβαση στην τριγλώχινα ενέχει υψηλό διεγχειρητικό κίνδυνο.

Σε μία μελέτη ανοικτής ταυτότητας (open-label) στην οποία 350 συμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή TR τυχαιοποιήθηκαν σε διακαθετηριακή edge-to edge επιδιόρθωση (TEER) ή χρόνια φαρμακευτική αγωγή, η πρώτη ομάδα παρουσίασε βελτίωση της ποιότητας ζωής και μείωση της σοβαρότητας της TR, αλλά χωρίς διαφορά στον κίνδυνο θανάτου ή νοσηλείας [1].

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι η TEER μπορεί να αποτελεί μία λιγότερο επεμβατική εναλλακτική επιλογή έναντι της χειρουργικής επέμβασης στην τριγλώχινα σε συμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή TR. Στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ διατίθενται πλέον συσκευές για TEER της TR.

Στους ασθενείς που ενδείκνυταιστατινοθεραπεία, τα φάρμακα αυτά ασκούν αντιφλεγμονώδη δράση, αλλά ενδέχεται να μην εξαλείφουν πλήρως τη φλεγμονή, η οποία μπορεί να συνεισφέρει στην εμφάνιση αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου.

Σε μία ανάλυση που συμπεριέλαβε περισσότερους από 31.000 ασθενείς από τρεις κλινικές μελέτες που αφορούσαν τη στατινοθεραπεία, παρατηρήθηκε στενή συσχέτιση ανάμεσα στα προ θεραπείας επίπεδα της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης υψηλής ευαισθησίας (hs-CRP), ενός βιοδείκτη εναπομείναντος κινδύνουλόγω φλεγμονής, και στα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα και την καρδιαγγειακή θνησιμότητα [1]. Κατά αντιπαραβολή, δεν παρατηρήθηκε καμία συσχέτιση ανάμεσα στα προ θεραπείας επίπεδα της λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας (LDL), ενός βιοδείκτη εναπομείναντος κινδύνου λόγω χοληστερόλης, και στα μείζονα καρδιαγγειακάσυμβάματα, ενώ η συσχέτιση της LDL με την καρδιαγγειακή θνησιμότητα ήταν ασθενής.

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι στους ασθενείς που λαμβάνουν στατινοθεραπεία, η εναπομείνασα φλεγμονή μπορεί να αποτελεί ισχυρότερο προβλεπτικό παράγοντα μελλοντικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων από ότι η LDL.

Η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών μειώνει την αρτηριακή πίεση (ΑΠ) σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση.

Σε μία ελεγχόμενη με εικονική επέμβαση μελέτη (RADIANCE ΙΙ), περισσότεροι από 200 ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση χωρίς αγωγή, η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών με υπερήχους μείωσε την 24ωρη περιπατητική πίεση κατά 6/4mm Hg εντός διμήνου συγκριτικά με την εικονική επέμβαση και αύξησε το ποσοστό επίτευξης της ΑΠ-στόχου [1].

Τα ευρήματα αυτά, όπως και εκείνα άλλων μελετών, καταδεικνύουν ότι η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικούς ασθενείς.

Η θεραπευτική αδράνεια, δηλαδή η αδυναμία των ιατρών να κλιμακώσουν την αντιϋπερτασική αγωγή, όταν η αρτηριακή πίεση αυξάνεται ή οι τιμές της ξεπερνούν τους θεραπευτικούς στόχους, συμβάλλει σημαντικά στα χαμηλά ποσοστά ελέγχου της υπέρτασης στoν πληθυσμό.

Μία μεγάλη πληθυσμιακή μελέτη εξέτασε τα ποσοστά έναρξης αντιϋπερτασικής αγωγής (ή κλιμάκωσής της) σε ηλικιωμένους ασθενείς που διαβιούν στις ΗΠΑ και πραγματοποίησαν μία επίσκεψη στον ιατρό τους κατά την οποία διαπιστώθηκε ότι η ΑΠ τους ήταν υψηλότερη από το στόχο (σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας) [1]. Το 2018, ενδεδειγμένη έναρξη αντιϋπερτασικής αγωγής σε ασθενείς που δεν ελάμβαναν αντιϋπερτασικά φάρμακα καταγράφηκε σε λιγότερο από το 20% των επισκέψεων, και ενδεδειγμένη προσθήκη αντιϋπερτασικού φαρμάκου σε ασθενείς που ελάμβαναν αντιϋπερτασικά φάρμακα καταγράφηκε σε λιγότερο από το 10% των επισκέψεων.

Τα δεδομένα αυτά καταδεικνύουν μία μείωση στη συνταγογράφηση συγκριτικά με τα δεδομένα του 2008. Αυτό σημαίνει ότι η θεραπευτική αδράνεια εξακολουθεί να αποτελεί μείζον εμπόδιο για τον έλεγχο της υπέρτασης.

Οι επιλογές αντιμετώπισης για τους ασθενείς με ασυμπτωματική σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας περιλαμβάνουν τη χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (SAVR), τη διακαθετηριακή εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVI) και τη συντηρητική αντιμετώπιση.

Σε μία μετα-ανάλυση δύο τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών και 10 μελετών παρατήρησης (συνολικά > 4.000 ασθενείς), που σύγκριναν την πρώιμη SAVR με τη συντηρητική αντιμετώπιση, η πρώιμη SAVR συσχετίστηκε με μικρότερη ολική και καρδιαγγειακή θνησιμότητα καθώς και με λιγότερες νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια [1].

Οι κίνδυνοι για έμφραγμα μυοκαρδίου και εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν παρόμοιοι και με τις δύο μεθόδους αντιμετώπισης. Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν υπέρ της πρώιμης SAVR σε επιλεγμένους ασθενείς με ασυμπτωματική σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας.

H διακαθετηριακή επιδιόρθωση με τεχνική edge-to-edge (TEER) μετριάζει την ανεπάρκεια μιτροειδούς (MR), αλλά η διάρκεια του κλινικού οφέλους δεν έχει αποσαφηνιστεί.

Οι πενταετείς εκβάσεις δημοσιεύτηκαν πρόσφατα από μία τυχαιοποιημένη μελέτη που σύγκρινε την TEERμε την απλή φαρμακευτική αγωγήσε περισσότερους από 600 ασθενείς με μέτρια προς σοβαρή ή σοβαρή (3+ ή 4+) δευτεροπαθή MR και συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια παρά τη μέγιστη φαρμακευτική αγωγή [1,2]. Στα πέντε έτη, η TEER μείωσε την ολική θνησιμότητα και τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια συγκριτικά με την απλή φαρμακευτική αγωγή.

Για επιλεγμένους ασθενείς με μέτρια προς σοβαρή ή σοβαρή δευτεροπαθή MR που παραμένουν συμπτωματικοί παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, οι ειδικοί συνιστούν TEER.

Οι μαύρες γυναίκες με ισχαιμία χωρίς αποφρακτική στεφανιαία νόσο (ischemia with no obstructive coronary arteries, INOCA) παρουσιάζουν υψηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο και πιο άτυπα συμπτώματα που οδηγούν σε καθυστερημένη διάγνωση και αντιμετώπιση, συγκριτικά με γυναίκες άλλων φυλών και εθνικοτήτων.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 600 γυναίκες με INOCA, το 17% από τις οποίες ήταν μαύρες, διαπιστώθηκε ότι οι τελευταίες διέτρεχαν υψηλότερο κίνδυνο για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα και παρουσίαζαν υψηλότερη καρδιαγγειακή θνησιμότητα συγκριτικά με τις γυναίκες άλλων φυλών και εθνικοτήτων [1].

Η διαφορά αυτή μπορεί να εξαλειφθεί μέσω εκπαίδευσης των ασθενών και των επαγγελματιών υγείας για τα συμπτώματα, τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της INOCA.

Η επέμβαση Fontan είναι μία παρηγορητική μέθοδος που χρησιμοποιείται στους ασθενείς με λειτουργική ή ανατομική μονήρη κοιλία (φαινόμενο γνωστό και ως μονοκοιλιακή καρδιά). Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε επέμβαση Fontan κινδυνεύουν από ηπατοπάθεια, αλλά τα διαθέσιμα δεδομένα για την επίπτωση και τους παράγοντες κινδύνου αυτής της επιπλοκής είναι λίγα.

Σε μία αναδρομική μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 1.000 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε Fontan, διαπιστώθηκε ότι στο 1% αυτών εκδηλώθηκε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και στο 13% αυτών κίρρωση, 20 χρόνια μετά την επέμβαση.[1] Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση κίρρωσης ή ηπατοκυτταρικού καρκινώματος ήταν η υψηλή κεντρική φλεβική πίεση και η σοβαρή ανεπάρκεια των κολποκοιλιακών βαλβίδων.

Τα δεδομένα αυτά παρέχουν δυνητικούς στόχους για παρακολούθηση και πρόληψη της εν λόγω ηπατοπάθειας.

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (HF) ωφελούνται από τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, αλλά δεν είναι σαφές εάν οι ασθενείς με πρόσφατη νοσηλεία για HF μπορούν να ανεχτούν άμεσες αλλαγές στο θεραπευτικό τους σχήμα.

Σε μία μελέτη στην οποία σχεδόν 1.100 ασθενείς με πρόσφατη νοσηλεία για HF τυχαιοποιήθηκαν σε αγωγή υψηλής έντασης (κλιμάκωση αγωγής έως το 100% των συνιστώμενων δόσεων εντός 2 εβδομάδων από το εξιτήριο συν κλινική επιτήρηση) ή στην καθιερωμένη αγωγή, η πρώτη ομάδα είχε περισσότερες πιθανότητες να επιτύχει τις συνιστώμενες δόσεις των κύριων φαρμάκων για την καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης (π.χ. σακουμπιτρίλη/βαλσαρτάνη και β-αποκλειστές) καθώς και μικρότερο κίνδυνο επανεισαγωγής στο νοσοκομείο εντός 180 ημερών [1].

Αν και σε γενικές γραμμές οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν πιο συχνές στην ομάδα της αγωγής υψηλής έντασης, η συχνότητα των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν παρόμοια ανάμεσα στις δύο ομάδες. Σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς που έχει προγραμματιστεί η έξοδός τους από το νοσοκομείο και που μπορούν να παρακολουθούνται τακτικά σε εξωτερική βάση, μπορούν να προστίθενται φάρμακα για την HF ή η δόση τους να αυξάνεται μέχρι να επιτευχθούν οι συνιστώμενες δόσεις.

Τα θειαζιδικά παράγωγα, όπως η χλωροθαλιδόνη, διαθέτουν μεγαλύτερη αντιυπερτασική αποτελεσματικότητα από την υδροχλωροθειαζίδη (HCZT), και στους ασθενείς με υπέρταση συνιστάται η χρήση ενός θειαζιδικού παράγωγου αντί της HCZT.

Σε μία μελέτη που σύγκρινε τις επιδράσεις αυτών των παραγόντων, περισσότεροι από 13.000 άντρες βετεράνοι ηλικίας ≥ 65 ετών με μη ελεγχόμενη υπέρταση παρά τη λήψη 25 mg HCZT κατά μόνας ή σε συνδυασμό με άλλους αντιυπερτασικούς παράγοντες, τυχαιοποιήθηκαν σε συνέχιση της HCZT ή αντικατάστασή της με 12.5 mg χλωροθαλιδόνης ημερησίως [1]. Μετά από παρακολούθηση μέσης διάρκειας 2.4 ετών, η θνησιμότητα και η συχνότητα εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφράγματος μυοκαρδίου και νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια ήταν ίδιες και στις δύο ομάδες. Η αρτηριακή πίεση ήταν επίσης παρόμοια ανάμεσα στις δύο ομάδες και παρέμεινε μη ελεγχόμενη καθόλη τη διάρκεια της μελέτης.

Οι πολλοί περιορισμοί της μελέτης υποβαθμίζουν τη χρησιμότητα των παραπάνω ευρημάτων. Για τον λόγο αυτόν, οι ειδικοί εξακολουθούν να προτιμούν τα θειαζιδικά παράγωγα (π.χ. χλωροθαλιδόνη) αντί της HCZT για την αντιμετώπιση της υπέρτασης.

Η τορσεμίδη και η φουροσεμίδη έχουν διαφορετικές φαρμακολογικές ιδιότητες, αλλά δεν έχει αποσαφηνιστεί εάν ο ένας παράγοντας υπερτερεί του άλλου στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (HF).

Σε μία μελέτη στην οποία 2.900 ασθενείς που νοσηλεύονταν για HF, τυχαιοποιήθηκαν σε αγωγή με τορσεμίδη ή φουροσεμίδη πριν την έξοδό τους από το νοσοκομείο, η ολική θνησιμότητα και οι νοσηλείες για κάθε αιτία στους 12 μήνες ήταν παρόμοια ανάμεσα στις δύο ομάδες [1]. Ωστόσο, η άμεση διασταύρωση (crossover) μεταξύ των δύο ομάδων και το γεγονός ότι επρόκειτο για μία μελέτη ανοικτής ταυτότητας (open-label) μπορεί να έχουν αμβλύνει τυχόν διαφορές στην αποτελεσματικότητα των διουρητικών.

Στους ασθενείς που αναρρώνουν από οξεία μη αντιρροπούμενη HF χωρίς γνωστή αντίσταση στα διουρητικά, η τορσεμίδη και η φουροσεμίδη αποτελούν αξιόπιστες επιλογές για χρήση σε εξωτερικούς ασθενείς.

Οι ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας (TR) πάσχουν συνήθως και από κάποια βαλβιδοπάθεια της αριστερής πλευράς της καρδιάς, αλλά τα προγνωστικά δεδομένα για τους ασθενείς με μεμονωμένη σοβαρή TR χωρίς σημαντική βαλβιδοπάθεια της αριστερής πλευράς της καρδιάς είναι λίγα.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 600 ασθενείς με μεμονωμένη σοβαρή TR, το 23% απεβίωσαν και το 10% νοσηλεύτηκαν για καρδιακή ανεπάρκεια, με μέση διάρκεια παρακολούθησης τους 26.5 μήνες [1]. Οι αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες που εντοπίστηκαν ήταν η πνευμονική υπέρταση, το αυξημένο άζωτο ουρίας αίματος, τα μειωμένα επίπεδα αλβουμίνης και η διόγκωση του αριστερού κόλπου.

Τα δεδομένα αυτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση της μεμονωμένης σοβαρής TR με βάση τη διαστρωμάτωση κινδύνου.

Τα δεδομένα που διατίθενται για τις μακροπρόθεσμες εκβάσεις των ενηλίκων με έλλειμμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (VSD) είναι λίγα.

Σε μία πληθυσμιακή μελέτη κοόρτης που σύγκρινε 8.000 ασθενείς με VSD έναντι 80.000 εξομοιωμένων μαρτύρων (matched controls) με μέση διάρκεια παρακολούθησης τα 23 χρόνια, διαπιστώθηκε ότι οι κίνδυνοι για καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμία, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα και πνευμονική υπέρταση ήταν αυξημένοι στους ασθενείς με μη επιδιορθωμένο ή χειρουργικά επιδιορθωμένο VSD [1]. Στους ασθενείς με μη επιδιορθωμένο VSD, η νοσηρότητα αυξήθηκε μετά την ηλικία των 40 ετών, και σε μικρότερη ηλικία στους ασθενείς με επιδιορθωμένο VSD.

Τα ευρήματα αυτά αναδεικνύουν τη σημασία της διαχρονικής παρακολούθησης στους ενήλικες με VSD.

Η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών μείωσε την αρτηριακή πίεση σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση σε μία ελεγχόμενη με εικονική επέμβαση (sham procedure) μελέτη.

Σε μία δεύτερη ελεγχόμενη με εικονική επέμβαση μελέτη (RADIANCE-HTN TRIO), 136 ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση παρά τη λήψη αγωγής με σταθερό συνδυασμό τριών φαρμάκων, τυχαιοποιήθηκαν σε απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών ή εικονική επέμβαση [1,2]. Στους 2 μήνες, η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών οδήγησε σε μεγαλύτερη μείωση της ημερήσιας περιπατητικής συστολικής πίεσης και στη συνέχεια επετράπη η τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής. Στους 6 μήνες η ημερήσια περιπατητική συστολική πίεση ήταν παρόμοια ανάμεσα στις δύο ομάδες. Στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε απονεύρωση συνταγογραφήθηκαν λιγότερα αντιυπερτασικά φάρμακα στους 6 μήνες, αλλά η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική.

Τα δεδομένα αυτά υποδηλώνουν ότι η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών θα μπορούσε να μειώσει τον αριθμό των φαρμάκων που χρειάζονται για να ελεγχθεί η αρτηριακή πίεση στους ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση.

Στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (CKD) που λαμβάνουν μακροχρόνια αγωγή με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEIs) ή ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ARBs), δεν έχει αποσαφηνιστεί εάν τα φάρμακα αυτά θα πρέπει να διακόπτονται όταν οι ασθενείς εμφανίζουν προχωρημένη CKD. Θεωρητικά, η απότομη πτώση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) η οποία παρατηρείται μετά την έναρξη της αγωγής θα μπορούσε να αποκατασταθεί μετά τη διακοπή των εν λόγω φαρμάκων, καθυστερώντας έτσι την έλευση νεφρικής νόσου τελικού σταδίου (ESRD).

Σε μία μεγάλη μελέτη στην οποία περισσότεροι από 400 ασθενείς με προχωρημένη CKD (μέσος υπολογιζόμενος GFR 18 mL/min/1.73m2) που λάμβαναν μακροχρόνια αγωγή με έναν ACEI ή έναν ARB, τυχαιοποιήθηκαν σε συνέχιση ή διακοπή αυτών των φαρμάκων. Οι ασθενείς που τα διέκοψαν είχαν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν ESKD στα τρία χρόνια, αν και αυτό δεν ήταν στατιστικά σημαντικό. Η θνησιμότητα και η συχνότητα καρδιαγγειακών συμβαμάτων ήταν παρόμοια ανάμεσα στις δύο ομάδες [1].

Τα δεδομένα αυτά τάσσονται υπέρ της χρήσης αυτών των φαρμάκων στους ασθενείς με προχωρημένη CKD.

Η κλασματική εφεδρεία ροής (FFR) και το ενδαγγειακό υπερηχογράφημα (IVUS) χρησιμοποιούνται στη διάρκεια των στεφανιογραφιών για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με τις διαδερμικές στεφανιαίες παρεμβάσεις (PCIs), αλλά δεν υπάρχουν δεδομένα σύγκρισης των δύο αυτών μεθόδων αναφορικά με την επίδρασή τους στις κλινικές εκβάσεις.

Στη μελέτη FLAVOUR, στην οποία περισσότεροι από 1.600 ασθενείς με στεφανιαίες βλάβες ενδιάμεσης σοβαρότητας (στένωση 40% - 70%) τυχαιοποιήθηκαν σε αντιμετώπιση καθοδηγούμενη με FFR ή IVUS, ο κίνδυνος θανάτου, εμφράγματος μυοκαρδίου ή επαναγγείωσης στα δυο χρόνια ήταν παρόμοιος ανάμεσα στις δύο ομάδες [1]. Από την ομάδα της FFR οδηγήθηκαν λιγότεροι ασθενείς σε PCI συγκριτικά με την ομάδα του IVUS (44% έναντι 65%), και η αναφερόμενη από τους ασθενείς στηθάγχη ήταν παρόμοια ανάμεσα στις δύο ομάδες.

Οι ειδικοί εξακολουθούν να χρησιμοποιούν FFR για την καθοδήγηση των PCIs σε ασθενείς με στεφανιαίες βλάβες ενδιάμεσης σοβαρότητας και χρησιμοποιούν τον IVUS ως συμπληρωματική μέθοδο για να ελέγχουν την ανατομία της αθηρωματικής πλάκας.

Η καρδιοτοξικότητα μετά από χημειοθεραπεία με ανθρακυκλίνες αποτελεί μια μείζονα επιπλοκή της αντικαρκινικής θεραπείας, και είναι ανάγκη να ανακαλυφθούν μέθοδοι περιορισμού αυτής της τοξικότητας.

Σε μία πρόσφατη μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 300 ασθενείς είχαν υποβληθεί σε αγωγή με δοξορουβικίνη για λέμφωμα ή καρκίνο του μαστού και είχαν φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF), οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε θεραπεία με στατίνη ή placebo (εικονικό φάρμακο). Η μείωση του LVEF στους 24 μήνες ήταν παρόμοια ανάμεσα στις δύο ομάδες [1]. Για την ποσοτικοποίηση του LVEF χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος αναφοράς, δηλαδή η μαγνητική τομογραφία καρδιάς, αλλά από τα τελικά αποτελέσματα απουσίαζαν οι τιμές του LVEF από το ένα τρίτο των συμμετεχόντων.

Σύμφωνα με αυτά τα ευρήματα, η στατινοθεραπεία δεν έχει κανένα ρόλο στην πρόληψη της συστολικής δυσλειτουργίας από ανθρακυκλίνες. Οι ειδικοί συνιστούν ότι για τον περιορισμό της τοξικότητας από ανθρακυκλίνες χρειάζεται μείωση της αθροιστικής τους δόσης και παρακολούθηση των ασθενών με υπερηχοκαρδιογραφία για πρώιμα σημεία τοξικότητας.

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που είναι σιδηροπενικοί θα πρέπει να υποβάλλονται σε αναπλήρωση σιδήρου, αλλά το όφελος αυτής της πρακτικής στους ασθενείς χωρίς αναιμία δεν είναι σαφές.

Σε μία πρόσφατη μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 1.900 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, κλάσμα εξώθησης ≤ 45%, αιμοσφαιρίνη ≥ 9mg/dL και ενδείξεις σιδηροπενίας (π.χ. χαμηλή φερριτίνη ή χαμηλός κορεσμός τρανσφερρίνης), οι συμμετέχοντες που τυχαιοποιήθηκαν σε αγωγή με ενδοφλέβιο δερισομαλτοζικό σίδηρο (ferric derisomaltose) παρουσίασαν χαμηλότερα θνητότητα και λιγότερες νοσηλείες. Όμως, τα αποτελέσματα αυτά δεν ήταν στατιστικώς σημαντικά συγκριτικά με το placebo (εικονικό φάρμακο) [1]. Εντούτοις, σε γενικές γραμμές, οι μελέτες περί αναπλήρωσης σιδήρου σε παρόμοιους ασθενείς αναφέρουν μία ευνοϊκή επίδραση αναφορικά με τη μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο.

Συνεπώς, στους περισσότερους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και σιδηροπενία (με ή χωρίς αναιμία) θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλέβιος σίδηρος.

Η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών ελαττώνει την αρτηριακή υπέρταση στους ασθενείς με αντιμετωπιζόμενη και μη αντιμετωπιζόμενη υπέρταση, παρόλο που η χρησιμότητα αυτής της μεθόδου στους ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση παραμένει αβέβαιη.

Στη μελέτη SIMPLICITY HTN-3, η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών συγκριτικά με την εικονική επέμβαση (sham procedure) δεν βελτίωσε σημαντικά την περιπατητική αρτηριακή πίεση στους 6 μήνες. Όμως, η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών μείωσε την περιπατητική συστολική αρτηριακή πίεση στους 12 μήνες (-7.5 mmHg έναντι -0.1 mmHg) και στους 36 μήνες (-15.6 mmHg έναντι -0.1 mmHg) [1].

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών μπορεί να ελαττώσει αποτελεσματικά την αρτηριακή πίεση σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση.

Στους ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο που λαμβάνουν στατίνες, οι αναστολές της προπρωτεΐνης κονβερτάσης σαμπτιλισίνης/κεξίνης 9 (PCSK9) μειώνουν τη λιποπρωτεϊνη χαμηλής πυκνότητας (LDL) και τον βραχυχρόνιο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα.

Ωστόσο, οι μακροχρόνιες εκβάσεις παραμένουν αδιευκρίνιστες. Σε μία ανοιχτή μελέτη συμπληρωματική της μελέτης FOURIER, περισσότεροι από 6.600 ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο που λάμβαναν στατίνη, και στην αρχική μελέτη είχαν τυχαιοποιηθεί σε εβολοκουμάμπη (αναστολέας της PCSK9) ή placebo (εικονικό φάρμακο), ετέθησαν υπό αγωγή με εβολοκουμάμπη [1]. Μετά από παρακολούθηση διάρκειας 5 ετών διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς που είχαν τυχαιοποιηθεί εξ αρχής στην αγωγή με εβολοκουμάμπη παρουσίαζαν μικτότερο κίνδυνο για το σύνθετο καταληκτικό σημείο (καρδιαγγειακός θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη ή στεφανιαία επαναγγείωση). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν παρόμοιες στις δύο ομάδες.

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι οι ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο που λαμβάνουν συνδυαστική αγωγή με στατίνες και έναν αναστολέα της PCSK9 μπορεί να αποκομίσουν μακροχρόνια οφέλη από την αγωγή.

Τα ανάλογα του προσομοιάζοντος με τη γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 (GLP-1) αποτελούν σημαντικές επιλογές για την αντιμετώπιση του διαβήτη τύπου 2 και της παχυσαρκίας στους ενήλικες.

Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη διάρκειας 68 εβδομάδων που συμπεριέλαβε 201 παχύσαρκους έφηβους, οι ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε υποδορίως ένα GLP-1 που ονομάζεται σεμαγλουτίδη (σε συνδυασμό με αλλαγές του τρόπου ζωής), παρουσίασαν σημαντική απώλεια βάρους, συγκριτικά με εκείνους στους οποίους χορηγήθηκε εικονικό φάρμακο (σε συνδυασμό με αλλαγές του τρόπου ζωής). Η μέση πτώση του δείκτη μάζας σώματος στην πρώτη ομάδα ήταν 16.1% και στη δεύτερη ήταν 0.6% [1]. Αυτή η θεραπευτική επίδραση είναι πολύ εντονότερη από εκείνη που διαπιστώθηκε σε μία μελέτη της λιραγλουτίδης σε εφήβους. Ανεπιθύμητες ενέργειες από το πεπτικό σύστημα παρατηρήθηκαν συχνά τόσο στην πρώτη όσο και στη δεύτερη ομάδα, αλλά ήταν γενικά ήπιες και σπανίως κατέληξαν σε διακοπή της αγωγής.

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι η υποδόρια σεμαγλουτίδη μπορεί να καταστεί μία σημαντική επιλογή για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας ή/και του διαβήτη τύπου 2 στους εφήβους. Αναμένονται οι εγκριτικές αποφάσεις.

Στους ασθενείς που νοσηλεύονται για οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια ανθεκτική στη διουρητική αγωγή, η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της ενισχυμένης διούρησης με την προσθήκη διουρητικού άλλης κατηγορίας, παραμένουν άγνωστες.

Σε μία πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη, 500 ασθενείς που νοσηλεύονταν για καρδιακή ανεπάρκεια και στους οποίους χορηγούταν από του στόματος ένα διουρητικό της αγκύλης σε μέτριες δόσεις, τυχαιοποιήθηκαν στην καθιερωμένη ενδοφλέβια αγωγή με ένα διουρητικό της αγκύλης συν ακεταζολαμίδη ή στην ενδοφλέβια αγωγή με ένα διουρητικό της αγκύλης συν placebo (εικονικό φάρμακο) [1]. Τα ποσοστά θανάτου και επανεισαγωγών ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες. Τα ποσοστά επιδεινούμενης νεφρικής λειτουργίας και παρενεργειών ήταν επίσης παρόμοια στις δύο ομάδες, ενώ η νοσηλεία διήρκεσε λιγότερο στους ασθενείς που έλαβαν ακεταζολαμίδη (9 ημέρες αντί για 10).

Στους ασθενείς που νοσηλεύονται για οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια ανθεκτική στην αρχική διουρητική αγωγή, συνιστάται αύξηση της δόσης του διουρητικού της αγκύλης πριν την προσθήκη διουρητικού άλλης κατηγορίας.

Ορισμένες σπάνιες γενετικές παραλλαγές προκαλούν χαμηλά επίπεδα λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας (LDL) και σχετίζονται με χαμηλό κίνδυνο αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου.

Πρόσφατα εντοπίστηκε μία καινούργια γενετική παραλλαγή (LIPC-E97G) αύξησης της λειτουργικότητας της ηπατικής λιπάσης σε μία οικογένεια με συνδυασμένη υποχοληστερολαιμία (χαμηλά επίπεδα LDL, λιποπρωτεΐνης υψηλής πυκνότητας και απολιποπρωτεΐνης Β) [1]. Το περιστατικό-δείκτης (index case) παρουσίασε αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο σε ηλικία 61 ετών παρόλο που είχε χαμηλά επίπεδα LDL (40 mg/dL). Άλλα μέλη της οικογένειας με την ίδια παραλλαγή δεν παρουσίασαν αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο.

Χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να αποσαφηνιστεί η βιολογική και η κλινική σημασία αυτής της γενετικής παραλλαγής.

Στους ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ), το πολυχάπι (polypill) μπορεί να απλοποιήσει την προτεινόμενη αγωγή και να βελτιώσει τη συμμόρφωση με αυτή, αλλά η αποτελεσματικότητά του στη δευτερογενή καρδιαγγειακή πρόληψη παραμένει αβέβαιη.

Σε μία μελέτη που τυχαιοποίησε σχεδόν 2.500 ηλικιωμένους ασθενείς με ΕΜ τους τελευταίους 6 μήνες, σε πολυχάπι (που περιείχε ασπιρίνη, ραμιπρίλη και ατορβαστατίνη) ή στην καθιερωμένη αγωγή, το σύνθετο καταληκτικό σημείο (θάνατος, μη θανατηφόρο ΕΜ, μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο ή επείγουσα επαναγγείωση) παρατηρήθηκε σε μικρότερο ποσοστό σε όσους έλαβαν το πολυχάπι (9.5% έναντι 12.7%) με μέσο διάστημα παρακολούθησης 36 μήνες [1]. Η αρτηριακή πίεση, τα επίπεδα της λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας και οι παρενέργειες ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες, αλλά το ποσοστό συμμόρφωσης με την αγωγή ήταν υψηλότερο στην ομάδα με το πολυχάπι.

Αν και αυτά τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την επιβεβαίωσή τους.

Τα επιστημονικά δεδομένα σχετικά με τα οφέλη της προπόνησης δύναμης για την υγεία των ενηλίκων συνεχίζουν να πληθαίνουν.

Σε μία συστηματική ανασκόπηση 16 μελετών με περισσότερους από 250.000 συμμετέχοντες, διαπιστώθηκε αντίστροφή συσχέτιση ανάμεσα στην προπόνηση δύναμης και στον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, σακχαρώδη διαβήτη και ολικής θνησιμότητας, ανεξάρτητα από την αερόβια άσκηση [1]. Η ανασκόπηση αφορούσε αποκλειστικά προοπτικές μελέτες σε άτομα ≥ 18 ετών χωρίς σοβαρά προβλήματα υγείας, με ελάχιστο χρόνο παρακολούθησης τα 2 χρόνια, και πιθανώς υποεκτιμά αυτές τις συσχετίσεις, γιατί δεν εφαρμόστηκαν σε όλες τις μελέτες καλοσχεδιασμένα προπονητικά προγράμματα.

Τα ευρήματα αυτά αναδεικνύουν τη σημασία που έχει η ενσωμάτωση της προπόνησης δύναμης στα προπονητικά προγράμματα ολόκληρου του πληθυσμού, και κυρίως των ηλικιωμένων.

Η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα του συνδυασμού εζετιμίμπης με μέτρια δόση στατίνης στη δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών νόσων (CVD) δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Στη μελέτη RACING, που τυχαιοποίησε σχεδόν 3.800 με CVD σε θεραπεία συνδυασμού με μέτρια δόση ροσουβαστατίνης συν εξετιμίμπη ή σε μονοθεραπεία με υψηλή δόση στατίνης, η πιθανότητα εμφάνισης του σύνθετου καταληκτικού σημείου (καρδιαγγειακός θάνατος, μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα και μη θανατηφόρο εγκεφαλικό) ήταν παρόμοια στις δυο ομάδες (9.1% έως 9.9%, αντίστοιχα). Οι ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία συνδυασμού είχαν περισσότερες πιθανότητες τα επίπεδα της LDL («κακή χοληστερόλη») να είναι < 70 mg/dL, και η διακοπή ή η μείωση της δόσης παρατηρήθηκε συχνότερα με τη θεραπεία συνδυασμού από ότι με τη μονοθεραπεία [1].

Στους ασθενείς με CVD, o συνδυασμός εζετιμίμπης με μέτρια δόση στατίνης μπορεί να αποτελεί εναλλακτική επιλογή στην υψηλή δόση στατίνης, ιδίως σε ασθενείς με δυσανεξία στις υψηλές δόσεις.

Δεν υπάρχουν αρκετά επιστημονικά δεδομένα για την επιλογή αντιπηκτικού στους ασθενείς με ρευματική στένωση μιτροειδούς και κολπική μαρμαρυγή.

Μια τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 4.500 ενήλικες με ρευματική καρδιοπάθεια και κολπική μαρμαρυγή, διαπίστωσε ότι η θνησιμότητα και το ποσοστό των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ήταν υψηλότερα με τη ριβαροξαμπάνη από τι με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKAs), ενώ τα ποσοστά μειζόνων αιμορραγιών ήταν παρόμοια [1].

Με βάση αυτά τα ευρήματα, στους ασθενείς με ρευματική στένωση μιτροειδούς και κολπική μαρμαρυγή συνιστώνται πλέον VKAs, όπως π.χ. η ασενοκουμαρόλη, αντί για άμεσα δρώντα αντιπηκτικά (DOACs), όπως π.χ. η ριβαροξαμπάνη.

Στους ασθενείς με επώδυνη διαβητική νευροπάθεια που δεν ανταποκρίνεται στην αρχική μονοθεραπεία χρησιμοποιείται συχνά συνδυαστική φαρμακευτική αγωγή, παρά την έλλειψη επιστημονικών δεδομένων που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα αυτής της πρακτικής.

Σε μία πολυκεντρική μελέτη που συμπεριέλαβε 130 ασθενείς με επώδυνη διαβητική νευροπάθεια στους οποίους είχε χορηγηθεί αρχική μονοθεραπεία με αμιτριπτυλίνη, πρεγκαμπαλίνη ή δουλοξετίνη, προστέθηκε και ένας δεύτερος παράγοντας από μία άλλη κατηγορία φαρμάκων σε αυτούς που ο πόνος δεν υποχώρησε μετά από 6 εβδομάδες [1]. Μετά από παρακολούθηση 16 εβδομάδων, τα συνδυαστικά σχήματα (πρεγκαμπαλίνη προστιθέμενη σε αμιτριπτυλίνη, αμιτριπτυλίνη προστιθέμενη σε πρεγκαμπαλίνη ή πρεγκαμπαλίνη προστιθέμενη σε δουλοξετίνη) απέφεραν μεγαλύτερο όφελος από ότι η μονοθεραπεία. Επίσης, όλα τα σχήματα πέτυχαν παρόμοια (περίπου 50%) μείωση του πόνου συγκριτικά με τον αρχικό.

Τα αποτελέσματα αυτά υποστηρίζουν τη στρατηγική της συνδυαστικής φαρμακευτικής αγωγής στους ασθενείς με επώδυνη διαβητική νευροπάθεια που δεν ανταποκρίνεται στην αρχική μονοθεραπεία.

Είναι γνωστό ότι η κρίση ουρικής αρθρίτιδας σχετίζεται με καρδιαγγειακές νόσους. Όμως, η χρονική σχέση των καρδιοαγγειακών συμβαμάτων με την κρίση ουρικής αρθρίτιδας δεν είχε μελετηθεί ποτέ.

Σε μία μελέτη ασθενών-μαρτύρων που συμπεριέλαβε 62.500 ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα από μία βάση δεδομένων της πρωτοβάθμιας φροντίδας, οι 10.500 από τους οποίους είχαν βιώσει ένα καρδιαγγειακό σύμβαμα (δηλαδή, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή έμφραγμα του μυοκαρδίου), η κρίση ουρικής αρθρίτιδας συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού συμβάματος τις επόμενες 0 έως 60 ημέρες [1].

Τα ευρήματα αυτά αναδεικνύουν τη σημασία της διαχείρισης των παραγόντων κινδύνου στους ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα.

Οι ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αρτηριακής και φλεβικής θρομβοεμβολής συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό.

Σε μία μεγάλη καταγραφική μελέτη (registry) που διεξήχθη στη Δανία και παρακολούθησε περίπου 4.000 ενήλικες με πρωτοδιαγνωσθέν νεφρωσικό σύνδρομο για 10 χρόνια, ο 10ετής απόλυτος κίνδυνος αρτηριακής και φλεβικής θρομβοεμβολής ήταν 14% και 8%, αντίστοιχα, συγκριτικά με 9% και 3%, αντίστοιχα σε εξομοιωμένους ως προς το φύλο και την ηλικία μάρτυρες χωρίς νεφρωσικό σύνδρομο [1]. Ο κίνδυνος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου και εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν υψηλότερος από τους κινδύνους άλλων τύπων θρομβοεμβολής.

Παρόμοια ευρήματα και προκύψει και από παλαιότερες μελέτες.

Πληθαίνουν διαρκώς τα επιστημονικά δεδομένα που υποστηρίζουν ότι η φυσική κατάσταση προσφέρει όφελος σε όσους νοσούν από COVID-19.

Σε μια αναδρομική μελέτη εθνικής κλίμακας που διεξήχθη στη Νότια Αφρική και αφορούσε περισσότερα από 65.000 άτομα που συμμετείχαν σε ένα πρόγραμμα ανταμοιβής της σωματικής δραστηριότητας, εκείνοι με υψηλά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας (>150 λεπτά/εβδομάδα) παρουσίασαν σημαντικά μικρότερη νοσηρότητα λόγω επιπλοκών της COVID-19 από ότι εκείνοι με χαμηλά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας (<60 λεπτά/εβδομάδα) [1]. Οι ασθενείς με υψηλά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας πριν τη μόλυνση παρουσίασαν χαμηλότερα ποσοστά νοσηλειών, εισαγωγών στη ΜΕΘ, μηχανικού αερισμού και θνησιμότητας.

Τα ευρήματα αυτά υπογραμμίζουν τη σημασία της τήρησης των προγραμμάτων άσκησης στη διάρκεια της πανδημίας.

Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) αποτελεί τη χειρότερη έκβαση της αθηροσκλήρωσης των καρωτίδων, αν και ο κίνδυνος είναι χαμηλός στους ασυμπτωματικούς ασθενείς.

Σε μία αναδρομική μελέτη κοόρτης με περισσότερους από 3.700 συμμετέχοντες που διαγνώστηκαν μεταξύ του 2008 και του 2012 με σοβαρή (70% έως 99%) ασυμπτωματική στένωση των καρωτίδων και δεν υποβλήθηκαν σε επαναγγείωση, το υπολογιζόμενο ετήσιο ποσοστό ομόπλευρου ΑΕΕ ήταν 0.9% [1]. Παρόμοια ευρήματα προέκυψαν και από άλλες μελέτες, σύμφωνα με τις οποίες ο κίνδυνος των ασθενών με ασυμπτωματική στένωση καρωτίδων υπό φαρμακευτική αγωγή είναι χαμηλότερος από τον κίνδυνο εκείνων που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά ως συμμετέχοντες σε μελέτες-ορόσημα για την ενδαρτηρεκτομή, από τα τέλη της δεκαετίας του 1980 μέχρι την αρχή της δεκαετίας του 2000. Στους ασθενείς με σοβαρή (70% έως 99%) ασυμπτωματική στένωση των καρωτίδων οι ειδικοί συνιστούν εντατική φαρμακευτική αγωγή και από κοινού απόφαση μεταξύ ιατρού και ασθενούς για το ενδεχόμενο επαναγγείωσης.

Βρίσκονται υπό εξέλιξη μελέτες για να αποσαφηνιστεί αν η επαναγγείωση των καρωτίδων ελαττώνει τον κίνδυνο ΑΕΕ περισσότερο από ότι η εντατική φαρμακευτική αγωγή.

Στους ασθενείς με COVID-19 που χρειάζονται νοσηλεία αναμένεται μια πιο παρατεταμένη περίοδος ανάρρωσης. Ωστόσο, ακόμα και οι ασθενείς που δεν χρειάστηκαν ποτέ νοσηλεία αναφέρουν πολλές φορές παρατεταμένα και εμμένοντα συμπτώματα.

Σε μια πρόσφατη μελέτη που σύγκρινε την παρουσία εμμενόντων συμπτωμάτων σε ασθενείς με ήπια COVID-19 με τα συμπτώματα σε μάρτυρες (controls) χωρίς ατομικό αναμνηστικό ή ορολογικές ενδείξεις COVID-19, ένα υψηλότερο ποσοστό ασθενών με COVID-19 είχε δύο εμμένοντα συμπτώματα στη διάρκεια της 5μηνης παρακολούθησης (55% έναντι 13%) [1]. Τα περισσότερα συμπτώματα (δηλαδή, καταβολή, δύσπνοια, παροσμία και διαταραχές συγκέντρωσης) ήταν όμοια με προηγούμενες αναφορές. Οι αναρρωνύοντες από COVID-19 διένυσαν επίσης μικρότερη απόσταση στην 6λεπτη δοκιμασία βαδίσεως (560 μέτρα έναντι 590 μέτρων) και είχαν χαμηλότερη ποιότητα ζωής. Δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές στις ρευματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις ρουτίνας, στους δείκτες φλεγμονής, τους ανοσολογικούς δείκτες, την αναπνευστική λειτουργία, τα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα, τον νευρογνωσιακό έλεγχο ή τις ορολογικές εξετάσεις για τον SARS-CoV-2. 

Χρειάζονται περισσότερα δεδομένα προκειμένου να βελτιωθεί η κατανόησή μας για την αιτία των εμμενόντων συμπτωμάτων στους αναρρωνύοντες από ήπια COVID-19.

Τα εμμένοντα συμπτώματα μετά από οξεία COVID-19 αποτελούν συχνό φαινόμενο. Σύμφωνα με πρόσφατα επιστημονικά δεδομένα, ο επιπολασμός των εμμενόντων συμπτωμάτων μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με την παραλλαγή της COVID-19.

Σε μία μελέτη παρατήρησης που διεξήχθη στο Ηνωμένο Βασίλειο και συμπεριέλαβε περισσότερα από 97.000 εμβολιασμένα άτομα, η μετά τον εμβολιασμό νόσηση από την παραλλαγή Όμικρον συσχετίστηκε με μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης εμμενόντων συμπτωμάτων συγκριτικά με τη Δέλτα (4.5% έναντι 10.8%) [1] Τα ευρήματα παρέμεναν αμετάβλητα ανεξάρτητα από το μεσοδιάστημα ανάμεσα στον εμβολιασμό και τη νόσηση.

Ωστόσο, μερικά μεθοδολογικά προβλήματα (π.χ. η αυτοαναφορά μέσω μια ηλεκτρονικής εφαρμογής και η μικρότερη διάρκεια παρακολούθησης στους ασθενείς με Όμικρον έναντι των ασθενών με Δέλτα) δυσχεραίνουν την ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων, και απαιτούνται περαιτέρω μελέτες.

Η διεγχειρητική διοισοφάγεια υπερηχοκαρδιογραφία (ΤΕΕ) χρησιμοποιείται συχνά στις εγχειρήσεις των καρδιακών βαλβίδων για να εκτιμηθεί η λειτουργία των βαλβίδων πριν και μετά την επιδιόρθωση/αντικατάσταση και για να αντιμετωπιστούν οι επιπλοκές.

Σε μία μελέτη κοόρτης που συμπεριέλαβε περισσότερους από 850.000 ασθενείς της βάσης δεδομένων της Society of Thoracic Surgeons, η χρήση ΤΕΕ συσχετίστηκε με χαμηλότερη θνησιμότητα 30 ημερών μετά από εγχείρηση των καρδιακών βαλβίδων ή της εγγύς αορτής συγκριτικά με τη μη χρήση ΤΕΕ [1]. Τα σύνθετα καταληκτικά σημεία ήταν επίσης σε χαμηλότερα επίπεδα (αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή θνησιμότητα 30 ημερών, επανεπέμβαση ή θνησιμότητα 30 ημερών).

Με βάση τα παραπάνω ευρήματα, οι ειδικοί συνιστούν τη χρήση ΤΕΕ σε εγχειρήσεις των καρδιακών βαλβίδων ή της εγγύς αορτής.

Η καθημερινή αυτοπαρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης έχει προταθεί ως μέθοδος έγκαιρης ανίχνευσης της προεκλαμψίας.

Όμως, σε δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες που σύγκριναν την αυτοπαρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης με την καθιερωμένη φροντίδα σε έγκυες υψηλού κινδύνου για εμφάνιση προεκλαμψίας, η αυτοπαρακολούθηση με υποστήριξη μέσω τηλεμετρίας δεν οδήγησε σε εγκαιρότερη βασισμένη στο ιατρείο ανίχνευση της υπέρτασης ή σε χαμηλότερη επίπτωση σοβαρής υπέρτασης ή προεκλαμψίας [1, 2].

Αν και τα δεδομένα αυτά επιβεβαιώνουν την ασφάλεια της καθιερωμένης φροντίδας, το 30% περίπου των συμμετεχουσών παρουσίαζαν αποκλίσεις ανάμεσα στις κατ’ οίκον μετρήσεις και τις μετρήσεις του ιατρείου, οι περισσότερες από τις οποίες οφείλονταν σε υπέρταση της λευκής μπλούζας. Η αυτοπαρακολούθηση μπορεί να ωφελήσει αυτές τις γυναίκες γιατί βοηθά να αποφευχθεί η αχρείαστη κλιμάκωση της διερεύνησης και της αντιμετώπισης.

Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η υψηλή πρόσληψη νατρίου μπορεί να οδηγήσει σε παρόξυνση της καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά ο αντίκτυπος του περιορισμού του νατρίου της διατροφής στις κλινικές εκβάσεις εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο διχογνωμίας.

Σε μία μελέτη που τυχαιοποίησε περισσότερους από 800 ασθενείς με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια σε μία δίαιτα πτωχή σε νάτριο (<1.5 gr/ημέρα) ή στην καθιερωμένη φροντίδα, τα ποσοστά της ολικής θνησιμότητας, των σχετιζόμενων με το καρδιαγγειακό νοσηλειών και των σχετιζόμενων με το καρδιαγγειακό επισκέψεων στο τμήμα επειγόντων, ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες [1] . Οι αλλαγές στο σωματικό βάρος και την κατανάλωση θερμίδων ήταν επίσης παρόμοιες στις δύο ομάδες, γεγονός που υποδηλώνει ότι ο περιορισμός του νατρίου δεν επιδείνωσε την κατάσταση θρέψης.

Στους περιπατητικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια συνιστάται μικρός περιορισμός της κατανάλωσης νατρίου σε < 3 gr/ημέρα.

Κατά παράδοση, σε αγωγή για υπέρταση στην κύηση υποβάλλονται μόνο τα περιστατικά με σοβαρή χρόνια υπέρταση (αρτηριακή πίεση [ΑΠ] ≥ 160/110 mmHg) λόγω προβληματισμών σχετικά με την ασφάλεια του εμβρύου και την απουσία επιστημονικών δεδομένων που να καταδεικνύουν μητρικό όφελος.

Στη μελέτη Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP), περισσότερες από 2.400 έγκυες με μη σοβαρή χρόνια υπέρταση (≥ 140/90 mmHg) τυχαιοποιήθηκαν είτε σε δραστική αγωγή (έναρξη/συνέχιση αντιυπερτασικής αγωγής ώστε η ΑΠ να διατηρείται < 140/90 mmHg) ή στη συνηθισμένη φροντίδα (αντιυπερτασική αγωγή μόνο όταν ΑΠ ≥ 160/105 mmHg) [1]. Η δραστική αγωγή οδήγησε σε σχετική μείωση της σύνθετης αρνητικής έκβασης της κύησης κατά 18%, περιλαμβανομένης της προεκλαμψίας με σοβαρές εκδηλώσεις (23.3% έναντι 29.1%) και του πρόωρου τοκετού σε ηλικία κύησης < 35 εβδομάδων για μη μαιευτικούς λόγους (12.2% έναντι 16.6%) χωρίς αρνητικές επιδράσεις στο έμβρυο.

Με βάση αυτήν τη μελέτη συνιστάται πλέον αντιυπερτασική αγωγή για όλες τις έγκυες με χρόνια υπέρταση ώστε η ΑΠ να διατηρείται < 140/90 mmHg. Για τον σκοπό αυτόν προτιμάται νεφιδιπίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης ή λαβηταλόλη.

Μετά την οξεία φάση της εγκεφαλικής φλεβικής θρόμβωσης συνιστάται αντιπηκτική αγωγή προκειμένου να προληφθεί η υποτροπή, αλλά τα δεδομένα έκβασης για τα άμεσα δρώντα αντιπηκτικά (DOACs, ιδίως τους αναστολείς του παράγοντα Χa) είναι περιορισμένα.

Στην αναδρομική μελέτη ACTION-CVT που συμπεριέλαβε 845 ασθενείς με εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση οι οποίοι υποβλήθηκαν σε αντιπηκτική αγωγή είτε με ουαρφαρίνη (52% των ασθενών) είτε με ένα άμεσα δρων αντιπηκτικό (33% των ασθενών, κυρίως απιξαμπάνη) ή και τα δύο σε διαφορετικές χρονικές περιόδους (15% των ασθενών), το ποσοστό της επανασηραγγοποίησης στον απεικονιστικό επανέλεγχο, η θνητότητα και το ποσοστό της υποτροπιάζουσας θρόμβωσης ήταν παρόμοια στο ένα έτος [1]. Ωστόσο, η χρήση DOAC συσχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας (διορθωμένος σχετικός κίνδυνος 0.35).

Η εμπειρία με τους ασθενείς που έχουν βεβαρημένη κλινική εικόνα είναι κάπως περιορισμένη, αλλά τα παραπάνω αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι ένα DOAC αποτελεί εύλογη επιλογή αντιμετώπισης της εγκεφαλικής φλεβικής θρόμβωσης.

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε επέμβαση στην αριστερή πλευρά της καρδιάς (π.χ. στη μιτροειδή βαλβίδα) πολλές φορές πάσχουν από σημαντική ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας (TR), και η ταυτόχρονη επιδιόρθωση της τριγλώχινας μπορεί να απομακρύνει την πιθανότητα να χρειαστεί αργότερα επέμβαση στην τριγλώχινα.

Μία τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 400 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση στη μιτροειδή διαπίστωσε ότι η ταυτόχρονη επιδιόρθωση της τριγλώχινας ελάττωσε τον κίνδυνο εξέλιξης της TR αλλά οδήγησε σε πιο συχνή εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη. Η θνησιμότητα δύο ετών ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες ασθενών [1].

Στους ασθενείς με τουλάχιστον ήπια δευτεροπαθή TR που υποβάλλονται σε επέμβαση στις βαλβίδες της αριστερής πλευράς της καρδιάς (ιδίως στη μιτροειδή) συνιστάται ταυτόχρονη επιδιόρθωση της τριγλώχινας μόνο σε εκείνους με διάταση του τριγλωχινικού δακτυλίου ή προϋπάρχουσα δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

Οι ασθενείς με αυξημένα επίπεδα τροπονίνης μετά από επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (μπάι πας) έχουν χειρότερη πρόγνωση από εκείνους με χαμηλότερα επίπεδα. Το όριο της αυξημένης τροπονίνης το οποίο αναδεικνύει τους ασθενείς με περιεγχειρητικό έμφραγμα του μυοκαρδίου ή σε κίνδυνο για πρώιμο μετεγχειρητικό θάνατο παραμένει αδιευκρίνιστο.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 14.000 καρδιοχειρουργικούς ασθενείς και εξέτασε τη συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα τροπονίνης Ι της πρώτης μετεγχειρητικής ημέρας και τη θνησιμότητα 30 ημερών, το όριο της τροπονίνης το οποίο συσχετίστηκε με υψηλότερο κίνδυνο θανάτου ήταν 5.670 ng/L (ή 218 φορές το ανώτερο όριο αναφοράς) στους ασθενείς που υποβάλλονταν σε μπάι πας, και 12.981ng/L (499 φορές το ανώτερο όριο αναφοράς) σε εκείνους που υποβάλλονταν σε άλλες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις [1].

Αυτά τα επίπεδα τροπονίνης που είναι προβλεπτικά της θνησιμότητας 30 ημερών είναι σημαντικά υψηλότερα από εκείνα που κατέδειξαν προηγούμενες μελέτες, γεγονός που μπορεί να οφείλεται εν μέρει σε διαφορές στις μεθόδους μέτρησης της τροπονίνης σε αυτές τις μελέτες.

Το κατά πόσο τα αντιεπιληπτικά φάρμακα προσφέρουν όφελος σε ενήλικες επιζήσαντες από καρδιακή ανακοπή που κινδυνεύουν από επιληπτικούς σπασμούς παραμένει αδιευκρίνιστο και η κλινική πρακτική ποικίλει.

Σε μία πρόσφατη μη τυφλή μελέτη που συμπεριέλαβε 172 ενήλικες με ρυθμικά και περιοδικά ηλεκτροεγκεφαλογραφικά πρότυπα (RP-EEG) που υποδηλώνουν σημαντική εγκεφαλική βλάβη μετά από αναζωογόνηση από καρδιακή ανακοπή, η πτωχή νευρολογική έκβαση (σοβαρή αναπηρία, κώμα ή θάνατο) στους τρεις μήνες δεν ήταν σημαντικά διαφορετική ανάμεσα σε εκείνους που υποβλήθηκαν σε προφυλακτική αντιεπιληπτική αγωγή σε συνδυασμό με την καθιερωμένη αγωγή έναντι εκείνων που υποβλήθηκαν στην καθιερωμένη αγωγή μόνο (90% έναντι 92%, αντίστοιχα). Περίπου το 80% των ασθενών κατέληξαν εντός 3 μηνών και στις δύο ομάδες [1].

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι τα αντιεπιληπτικά φάρμακα δεν ελαττώνουν τις αρνητικές νευρολογικές εκβάσεις ή τον θάνατο σε ασθενείς στους αναζωογονημένους από καρδιακή ανακοπή οι οποίοι παρουσιάζουν RP-EEG και τάσσονται υπέρ της τρέχουσας πρακτικής που δεν εμπεριέχει τη χρήση προφυλακτικής αντιεπιληπτικής αγωγής.

Οι επιδράσεις των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων στην υπέρταση είναι ευρέως γνωστές. Απεναντίας, τα δεδομένα για τις επιδράσεις της παρακεταμόλης (Depon, Panadol κ.ά.) είναι λιγότερα.

Σε μία μελέτη αυτοσύγκρισης η οποία συμπεριέλαβε περίπου 100 ασθενείς με αντιμετωπιζόμενη υπέρταση, η τακτική χρήση παρακεταμόλης (σε μέγιστη δόση 1gr τέσσερις φορές ημερησίως) για δύο εβδομάδες προκάλεσε αύξηση τόσο της συστολικής όσο και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo) κατά 5/2mm Hg [1].

Τα αποτελέσματα αυτά, σε συνδυασμό με εκείνα από μία προηγούμενη μελέτη, υποδηλώνουν ότι η παρακεταμόλη μπορεί να ασκεί αρνητικές επιδράσεις στην αρτηριακή πίεση των υπερτασικών ασθενών.

Οι οξείες καρδιαγγειακές επιπλοκές της COVID-19 έχουν περιγραφεί επαρκώς, αλλά οι μελέτες που έχουν εξετάσει τη σχέση μεταξύ COVID-19 και μακροχρόνιων καρδιαγγειακών εκβάσεων είναι λίγες.

Σε μία μελέτη που εξέτασε τη μονοετεή επίπτωση της καρδιαγγειακής νόσου σε περίπου 5.8 εκατομμύρια βετεράνους των ΗΠΑ, οι ασθενείς που νόσησαν από COVID-19 παρουσίασαν αυξημένο κίνδυνο για μείζονα αρνητικά καρδιαγγειακά συμβάματα (ολική θνησιμότητα, εγκεφαλικό επεισόδιο ή έμφραγμα του μυοκαρδίου) τον πρώτο χρόνο συγκριτικά με εκείνους που δεν νόσησαν από COVID-19 (διορθωμένος σχετικός κίνδυνος 1.55) [1]. Επιπλέον, οι ασθενείς με σοβαρότερη COVID-19 είχαν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν καρδιαγγειακή νόσο συγκριτικά με εκείνους που είχαν λιγότερο σοβαρή COVID-19.

Αν και δεν έχει εξακριβωθεί κανένας άμεσος αιτιολογικός μηχανισμός ανάμεσα στην COVID-19 και στην καρδιαγγειακή νοσηρότητα, οι ασθενείς που νοσούν από COVID-19 μπορεί να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για μακροχρόνιες καρδιαγγειακές επιπτώσεις.

Με την κυριαρχία της παραλλαγής Όμικρον (Β.1.1.529) στις ΗΠΑ, τα εβδομαδιαία ποσοστά νοσηλείας λόγω COVID-19 στα παιδιά έφτασαν σε πιο υψηλά επίπεδα από ποτέ τον Ιανουάριο του 2022 (7.1 ανά 100.000 άτομα) [1].

Τα ποσοστά νοσηλείας ήταν ιδιαίτερα υψηλά (15.6 ανά 100.000 άτομα) στα παιδιά ηλικίας 0 έως 4 ετών, στα οποία δεν συνιστάται εμβολιασμός. Παρά τα αυξημένα ποσοστά νοσηλείας, το ποσοστό τον παιδιών και των εφήβων που χρειάστηκαν εντατική θεραπεία ή επεμβατικό μηχανικό αερισμό ήταν χαμηλότερο με την Όμικρον συγκριτικά με προηγούμενες κυκλοφορούσες παραλλαγές.

Μεγαλύτερο ποσοστό μη εμβολιασμένων εφήβων συγκριτικά με τους πλήρως εμβολιασμένους εισήχθησαν στο νοσοκομείο λόγω COVID-19 (70% έναντι 41%) και χρειάστηκαν εντατική θεραπεία (30% έναντι 16%), γεγονός που αναδεικνύει το οφέλη του εμβολισμού.

Στους ασθενείς που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFpEF), μικρές μελέτες έχουν καταδείξει ότι η διαδερμική τοποθέτηση μίας συσκευής που εγκαθιστά μεσοκολπική επικοινωνία (interatrial shunt device) μπορεί να ελαττώσει την πίεση στην αριστερό κόλπο στην ηρεμία αλλά και στην άσκηση, αλλά οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις αυτής της μεθόδου δεν έχουν περιγραφεί σε ικανοποιητικό βαθμό.

Σε μία πρόσφατη μελέτη που τυχαιοποίησε σχεδόν 650 ασθενείς με HFpEF στην τοποθέτηση της παραπάνω συσκευής ή σε εικονική επέμβαση (sham procedure), οι κίνδυνοι για θάνατο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, επιδεινούμενη καρδιακή ανεπάρκεια και αλλαγή στην κατάσταση της υγείας ήταν παρόμοιοι στις δύο ομάδες [1]. Όμως, στους ασθενείς που τοποθετήθηκε αυτή η συσκευή παρατηρήθηκε υψηλότερος κίνδυνος για σοβαρά συμβάματα (δηλαδή, καρδιακός θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιακός επιπωματισμός ή καρδιοχειρουργική επέμβαση).

Δεδομένης της απουσίας οφέλους και της πιθανής βλάβης που σχετίζονται με την εν λόγω συσκευή, δεν συνιστάται η κατά ρουτίνα χρήση της στους ασθενείς με HFpEF.

Η διάρκεια των συμπτωμάτων μετά τη νόσηση από COVID-19 παραμένει ανεξακρίβωτη.

Μία πρόσφατη μελέτη ανέφερε ότι τα τρία τέταρτα των επιζησάντων μετά από νοσηλεία σε (Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ΜΕΘ) παρουσίαζαν συμπτώματα για έναν χρόνο. Αυτά συμπεριλάμβαναν σωματική αδυναμία (39%), συμπτώματα από τις αρθρώσεις (26%) και μυαλγίες (21%) [1]. Ψυχολογικά συμπτώματα αναφέρθηκαν από το 26% των επιζησάντων και νοητικά συμπτώματα από το 16% των επιζησάντων.

Τα συμπτώματα αυτά παραπέμπουν σε σύνδρομο μετά τη ΜΕΘ (Post Intensive Care Syndrome, PICS) και πρέπει να αντιμετωπίζονται στη διάρκεια της ανάρρωσης από COVID-19.

Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου και διαβητική νεφροπάθεια θα πρέπει κατά κανόνα να υποβάλλονται σε αγωγή με έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (AMEA) ή έναν ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΥΑ) σε συνδυασμό με έναν αναστολέα του συμμεταφορέα γλυκόζης-νατρίου 2 (SGLT2).

Η φινερενόνη, ένας μη στεροειδικός, εκλεκτικός ανταγωνιστής του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών (MRA), έχει αποδειχθεί ότι επιβραδύνει την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας σε μία μεγάλη μελέτη που συμπεριέλαβε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και σοβαρή διαβητική νεφροπάθεια.

Σε μία άλλη μεγάλη μελέτη που εξέτασε τις επιδράσεις αυτού του φαρμάκου σε περισσότερους από 7.000 ασθενείς με λιγότερο σοβαρή διαβητική νεφροπάθεια, η φινερενόνη συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo), συσχετίστηκε με μείωση του κινδύνου νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια και με μη στατιστικά σημαντική ελάττωση της συχνότητας της νεφρικής ανεπάρκειας και της ολικής θνησιμότητας. Το όφελος της φινερενόνης ήταν παρόμοιο είτε οι ασθενείς ελάμβαναν αναστολέα του συμμεταφορέα SGLT2 είτε όχι [1].

Με βάση αυτές τις δύο μελέτες, κάποιοι ειδικοί προσθέτουν φινερενόνη, όπου διατίθεται, στην αγωγή με αναστολέα του συμμεταφορέα SGLT2, υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής έχει φυσιολογικό κάλιο του ορού ενώ λαμβάνει ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ.

Η τιρζεπατίδη είναι ένα πειραματικό φάρμακο για τον διαβήτη τύπου 2, το οποίο δρα ως γλυκοζοεξαρτώμενο ινσουλινοτρόπο πολυπεπτίδιο (GIP) και ως ανάλογο του προσομοιάζοντος με τη γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 (GLP-1).

Σε μία μελέτη διάρκειας 52 εβδομάδων που σύγκρινε την άπαξ εβδομαδιαίως υποδόρια χορήγηση τιρζεπατίδης με την καθημερινή υποδόρια χορήγηση γλαργίνης σε σχεδόν 2.000 άτομα με διαβήτη τύπου 2 (μέση γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη 8.52%), δείκτη μάζας σώματος 25 m2 και υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, παρατηρήθηκε μεγαλύτερη μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης και του σωματικού βάρους στους ασθενείς που έλαβαν τιρζεπατίδη (μέση διαφορά στη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη και στο βάρος σώματος για τη δόση τιρζεπατίδης των 10 mg, -0.99 ποσοστιαίες μονάδες και -11.4 kg, αντίστοιχα) [1].Το σύνθετο καταληκτικό σημείο ως προς το καρδιαγγειακό σύστημα (το οποίο μετρήθηκε στο πλαίσιο της εκτίμησης ασφάλειας) παρατηρήθηκε σε παρόμοιο ποσοστό στους ασθενείς και των δύο ομάδων (5 έως 6%).

Βρίσκονται υπό εξέλιξη μελέτες που είναι ειδικά σχεδιασμένες για την εκτίμηση των καρδιαγγειακών εκβάσεων μετά τη χορήγηση τιρζεπατίδης.

Συσσωρευόμενα δεδομένα υποστηρίζουν την υπόθεση ότι οι διαταραχές ανάπτυξης του πλακούντα προοιωνίζουν μελλοντική μητρική καρδιαγγειακή νόσο.

Σε μία μετα-ανάλυση 11 μελετών κοόρτης που συμπεριέλαβε 6 εκατομμύρια κυήσεις, σχεδόν 70.000 περιστατικά αποκόλλησης πλακούντα και σχεδόν 50.000 περιστατικά καρδιαγγειακής νόσου (συμπεριλαμβανομένου του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου), ο κίνδυνος μελλοντικής νοσηρότητας/θνησιμότητας από καρδιαγγειακή νόσο ήταν σημαντικά ψηλότερος στις γυναίκες με αποκόλληση του πλακούντα (17 έναντι 9 ανά 1.000 γεννήσεις) και συσχετίστηκε θετικά με τον αριθμό των αποκολλήσεων του πλακούντα [1].

Με βάση αυτά και άλλα ευρήματα, οι γυναίκες που έχουν υποστεί αποκόλληση του πλακούντα μπορεί να ωφεληθούν από την παροχή μεταγεννητικής συμβουλευτικής καθοδήγησης και την εφαρμογή παρεμβάσεων που αμβλύνουν τον μελλοντικό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου.

Αν και διατίθενται πολλά άμεσα δρώντα από του στόματος αντιπηκτικά (DOACs) για την αντιμετώπιση των ασθενών με φλεβική θρομβοεμβολή (ΦΘΕ), καμία τυχαιοποιημένη μελέτη δεν υποστηρίζει την επιλογή ενός έναντι κάποιου άλλου.

Μία πρόσφατη αναδρομική μελέτη αναφέρει ότι σε 37.000 νέους χρήστες απιξαμπάνης και ριβαροξαμπάνης, η απιξαμπάνη συσχετίστηκε με χαμηλότερα ποσοστά υποτροπιάζουσας ΦΘΕ (σχετικός κίνδυνος [HR] 0.77, 95% CI 0.69-0.87] και αιμορραγίας [HR 0.60, 95% CI 0.53-0.69) [1].

Αν και τα δεδομένα αυτά ευνοούν την απιξαμπάνη, οι ειδικοί εξακολουθούν να τάσσονται υπέρ της εξατομικευμένης προσέγγισης στην επιλογή ενός DOAC με βάση το κόστος, τη διαθεσιμότητα και της προτίμηση για μονοδοσική ή διδοσική χορήγηση.

Σε μία μετα-ανάλυση μελετών που σύγκριναν ένα ανάλογο του προσομοιάζοντος με τη γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 (GLP-1) όπως π.χ. η λιραγλουτίδη και η σεμαγλουτίδη, έναν αναστολέα του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης 2 (SGLT2) όπως η δαπαγλιφλοζίνη και η εμπαγλιφλοζίνη, ή έναν αναστολέα της διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης-4 (DPP-4) όπως η λιναγλιπτίνη και η σιταγλιπτίνη, με εικονικό φάρμακο (placebo) σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 και εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, τα ανάλογα του GLP-1 και οι αναστολείς του SGLT-2, μείωσαν τον κίνδυνο της ολικής και της καρδιαγγειακής θνησιμότητας [1]. 

Τα ανάλογα του GLP-1 μείωσαν επίσης τον κίνδυνο του θανατηφόρου και μη θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου, ενώ οι αναστολείς του SGLT-2 μείωσαν τον κίνδυνο της νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια. Οι αναστολείς της DPP-4 δεν βελτίωσαν ούτε επιδείνωσαν τις καρδιαγγειακές εκβάσεις. Για τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 οι οποίοι δεν επιτυγχάνουν τους γλυκαιμικούς στόχους με τη μετφορμίνη και στους οποίους κυριαρχεί η αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσος, συνιστάται η προσθήκη ενός ανάλογου του GLP-1 στη μετφορμίνη.

Για παρόμοιους ασθενείς στους οποίους κυριαρχεί η καρδιακή ανεπάρκεια, συνιστάται η προσθήκη ενός αναστολέα του SGLT2.

Η μελέτη RECOVERY που τυχαιοποίησε σχεδόν 15.000 νοσηλευόμενους με COVID-19 στην καθιερωμένη αγωγή με ή χωρίς ασπιρίνη 150 mg, διαπίστωσε ότι η ασπιρίνη δεν προσφέρει κανένα όφελος στη μείωση της θνησιμότητας ή στην αποτροπή της επιδείνωσης προς μηχανικό αερισμό [1].

Η ομάδα που έλαβε ασπιρίνη παρουσίασε μία μικρή ελάττωση των θρομβώσεων (4.6% έναντι 5.3%) και μία μικρή αύξηση των μειζόνων αιμορραγιών (1.6% έναντι 1.0%).

Η χρήση ασπιρίνης εξακολουθεί να συνιστάται για τις καθιερωμένες ενδείξεις της, αλλά δεν συνιστάται για άτομα που εισάγονται στο νοσοκομείο με COVID-19.

Αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή (ή αλλιώς κοινή λιποθυμία), ο πιο κοινός τύπος συγκοπής, μπορεί να υποτροπιάζει σε μερικούς ασθενείς , και επί του παρόντος δεν διατίθεται καμία μέθοδος αντιμετώπισής της με σταθερή αποτελεσματικότητα.

Σε μία πρόσφατη μελέτη που τυχαιοποίησε περισσότερους από 130 ασθενείς με υποτροπιάζουσα αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή στο αγγειοσυσπαστικό φάρμακο μιδοδρίνη ή σε εικονικό φάρμακο (placebo), διαπίστωσε ότι η μιδοδρίνη ελάττωσε τον κίνδυνο υποτροπιάζουσα συγκοπής στον έναν χρόνο της παρακολούθησης, χωρίς διαφορά στις ανεπιθύμητες ενέργειες ανάμεσα στις δύο ομάδες [1].

Για τους ασθενείς με υποτροπιάζουσα αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή παρά τα γενικά προληπτικά μέτρα, οι οποίοι δεν έχουν ένδειξη για εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη, συνιστάται αγωγή με μιδοδρίνη ή φθοριοϋδροκορτιζόνη.

Αποτελεί κοινή πεποίθηση ότι τα θειαζιδικά διουρητικά δεν είναι αποτελεσματικά στους ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ). Ωστόσο, σύμφωνα με αρκετές μελέτες τα θειαζιδικά διουρητικά είναι αποτελεσματικά σε τέτοιους ασθενείς.

Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε 160 ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ (υπολογιζόμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης 15-29 ml/min/1.73 m2) και μη ελεγχόμενη υπέρταση παρά την αντιυπερτασική αγωγή, η χλωροθαλιδόνη ελάττωσε σημαντικά το φορτίο της αρτηριακής πίεσης (κατά 10.5 mmHg τη συστολική και κατά 3.9 mmHg τη διαστολική) όπως αυτό υπολογίστηκε με 24ωρη περιπατητική καταγραφή, συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Η υποκαλιαιμία, η υπονατριαιμία και η ζάλη ήταν πιο συχνές με τη χλωροθαλιδόνη.

Τα δεδομένα αυτά επιβεβαιώνουν ευρήματα άλλων μελετών που κατέδειξαν ότι τα θειαζιδικά διουρητικά μπορεί να αποβούν αποτελεσματικά στον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ.

Πρόκειται για ένα εμβόλιο mRNA που χορηγείται μέσω ενός λιπιδικού νανοσωματίδιου και εκφράζει μία πρωτεΐνη ακίδα (spike protein, Εικόνα 1) πλήρους μήκους. Χορηγείται ενδομυϊκά σε δύο δόσεις, με χρονική απόσταση 3 εβδομάδων μεταξύ τους. Το BNT162b2 έχει λάβει οριστική άδεια χρήσης σε πολλές περιοχές του κόσμου, όπως οι ΗΠΑ, το Ηνωμένο Βασίλειο, η Ευρωπαϊκή Ένωση και ο Καναδάς [1, 9-11]. Πρόσφατα έλαβε από τον FDA και άδεια χρήσης έκτακτης ανάγκης σε παιδιά ηλικίας 5-11 ετών. 

Ανοσογονικότητα - Σε μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο (placebo) κλινική μελέτη αυξανόμενης δόσης φάσης Ι/ΙΙ σε υγιείς ενήλικες 18-85 ετών, διαπιστώθηκαν δεσμευτικές και εξουδετερωτικές αντισωματικές αντιδράσεις που ήταν συγκρίσιμες με εκείνες που παρατηρούνται σε πλάσμα από αναρρωνύοντες με ασυμπτωματική ή μέτριας βαρύτητας λοίμωξη από SARS–CoV-2 [12]. Το εμβόλιο φαίνεται να είναι πιο ανοσογονικό στα παιδιά και στους εφήβους από ότι στους ενήλικες. Συγκριτικά με τους τίτλους εξουδετερωτικών αντισωμάτων που επάγονται σε λήπτες ηλικίας 16-25 ετών, οι τίτλοι σε λήπτες ηλικίας 12-15 ετών είναι σημαντικά υψηλότεροι [13], ενώ οι τίτλοι που επάγονται σε λήπτες ηλικίας 5-11 ετών με χαμηλότερη δόση εμβολίου είναι παρόμοιοι [14]. 

Οι μελέτες κατέδειξαν ότι το πλάσμα των ατόμων που εμβολιάστηκαν με το BNT162b2 διαθέτει εξουδετερωτική ικανότητα ενάντια στα παθογόνα στελέχη του SARS-CoV-2, αν και τα επίπεδα των εξουδετερωτικών αντισωμάτων που παράγονται είναι χαμηλότερα ενάντια στο στέλεχος Βήτα (B.1.351) [33, 34, 35] και Δέλτα (B.1.617.2) συγκριτικά με τα επίπεδα ενάντια σε προηγούμενα στελέχη. Οι τίτλοι εξουδετερωτικών αντισωμάτων μειώνονται επίσης με την πάροδο του χρόνου μετά από τη χορήγηση του εμβολίου. Σε μία μελέτη οι πιο απότομες μειώσεις εξουδετερωτικών αντισωμάτων παρατηρήθηκαν στα άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω και στους ανοσοκατασταλμένους [15].

Αποτελεσματικότητα - Τυχαιοποιημένες μελέτες σε παιδιά και ενήλικες κατέδειξαν υψηλή αποτελεσματικότητα του εμβολίου για αρκετούς μήνες μετά τον εμβολιασμό. Σε μία μεγάλη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο (placebo) μελέτη φάσης ΙΙΙ και περισσότερους από 36.000 συμμετέχοντες ηλικίας 16 ετών και άνω με μέση διάρκεια διαχρονικής παρακολούθησης 2 μήνες, η αποτελεσματικότητα αυτού του εμβολίου στην αποτροπή της συμπτωματικής COVID-19 κατά την 7η μέρα μετά τη δεύτερη δόση ή αργότερα, έφτασε στο 95% [16, 17]. Τα 9 από τα 10 σοβαρά περιστατικά που σημειώθηκαν στη διάρκεια της μελέτης ανήκαν στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Στους ενήλικες ηλικίας 65 ετών και άνω με συννοσηρότητες ή παχυσαρκία, η αποτελεσματικότητα ήταν 91%. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου μετά τη δεύτερη δόση ήταν επίσης υψηλή στους 1.983 εφήβους ηλικίας 12-15 ετών οι οποίοι δεν παρουσίαζαν ενδείξεις προηγηθείσας λοίμωξης, με 0 και 16 συμπτωματικά περιστατικά στους λήπτες του εμβολίου και στους λήπτες του εικονικού φαρμάκου, αντίστοιχα (αποτελεσματικότητα 100%) [13]. Σε 2.186 παιδιά ηλικίας 5-11 ετών τα οποία δεν παρουσίαζαν ενδείξεις προηγηθείσας λοίμωξης, η αποτελεσματικότητα της χαμηλότερης δόσης εμβολίου (2 δόσεις) ήταν 91%, με 3 περιστατικά στους 1.305 λήπτες του εμβολίου έναντι 16 περιστατικών στους 663 λήπτες του εικονικού φαρμάκου [14]. Στις μελέτες των εφήβων και των παιδιών δεν σημειώθηκαν σοβαρά περιστατικά ή νοσηλείες λόγω COVID-19. 

Δεδομένα παρατήρησης από διάφορες χώρες συμφωνούν με τα ευρήματα των κλινικών μελετών σε παιδιά και εφήβους [2-5, 18-28]. Σε μία μελέτη από το Ισραήλ, η οποία βασίστηκε σε εθνικά δεδομένα επιτήρησης από 6.5 εκατομμύρια άτομα, το 72% των οποίων είχαν λάβει το BNT162b2, η υπολογιζόμενη αποτελεσματικότητα του εμβολίου 7 ημέρες μετά τη δεύτερη δόση ή αργότερα ήταν 92% για επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19, 97% για συμπτωματική COVID-19, 97% για σχετιζόμενη με COVID-19 νοσηλεία και 97% για σχετιζόμενο με COVID-19 θάνατο [3]. Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 464 άτομα ηλικίας 12-18 ετών τα οποία νοσηλεύτηκαν στις ΗΠΑ το καλοκαίρι του 2021, η αποτελεσματικότητα του εμβολίου ενάντια στη σχετιζόμενη με COVID-19 νοσηλεία άγγιξε το 93% [28]. Το εμβόλιο φαίνεται ότι είναι αποτελεσματικό και ενάντια σε νέα στελέχη του SARS–CoV-2 που άρχισαν να εξαπλώνονται μετά την αρχική κλινική μελέτη Σε μία μελέτη από το Ηνωμένο Βασίλειο, η υπολογιζόμενη αποτελεσματικότητα ενάντια στη συμπτωματική λοίμωξη από το στέλεχος Δέλτα (B.1.617.2) ήταν 88% συγκριτικά με 94% για το στέλεχος Άλφα [29]. Ωστόσο, αδημοσίευτα δεδομένα από το Ισραήλ αναφέρουν ότι η ανάδυση του Δέλτα ως του κυρίαρχου στελέχους στη χώρα συσχετίστηκε πρόσκαιρα με χαμηλότερα ποσοστά αποτελεσματικότητας (64%) ενάντια στη συμπτωματική λοίμωξη. Η αποτελεσματικότητα ενάντια στη νοσηλεία παρέμεινε πολύ υψηλή.

Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου φθίνει με την πάροδο του χρόνου. Στη διαχρονική παρακολούθηση μίας κλινικής μελέτης φάσης ΙΙΙ, η αποτελεσματικότητα του εμβολίου ενάντια στη συμπτωματική νόσο παρέμεινε υψηλή για 6 μήνες, αλλά ελαττώθηκε ελαφρώς από 96% το πρώτο 2μηνο, στο 90% μεταξύ 2 και 4 μηνών και στο 84% μεταξύ 4 και 6 μηνών [30]. Από τις 30 σοβαρές λοιμώξεις, μόνο μία αφορούσε εμβολιασμένο άτομο.

Ασφάλεια και Ανεπιθύμητες Ενέργειες – Οι τοπικές και συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι σχετικά συχνές, ιδίως μετά τη δεύτερη δόση. Οι περισσότερες είναι μικρής ή μέτριας βαρύτητας (δηλαδή, δεν δυσχεραίνουν τις καθημερινές δραστηριότητες) και εκδηλώνονται τις πρώτες δύο ημέρες μετά τον εμβολιασμό [6,8,16]. Από τα 1.6 εκατομμύρια λήπτες εμβολίου (ηλικίας 16 ετών και άνω) στις ΗΠΑ που ανταποκρίθηκαν στις προσπάθειες συλλογής δεδομένων, αντίδραση στο σημείο της έγχυσης (κυρίως πόνος, αλλά και ερυθρότητα, οίδημα και κνησμός) ανέφεραν περίπου το 65% μετά από κάθε δόση· καταβολή, κεφαλαλγία και μυαλγίες ανέφεραν το 29%, 25% και 17%, μετά από την πρώτη δόση και το 48%, 40% και 37% μετά τη δεύτερη δόση, αντίστοιχα [6]. Μετά τη δεύτερη δόση, πυρετός, ρίγος και αρθραλγίες εκδηλώθηκαν περίπου στο 20% των εμβολιασμένων. Οι περισσότερες αντιδράσεις εκδηλώθηκαν την πρώτη ημέρα του εμβολιασμού. Οι αντιδράσεις αυτές ήταν επίσης συχνές σε έφηβους ηλικίας 12-15 ετών μετά τη δεύτερη δόση (καταβολή, κεφαλαλγία, ρίγος, και μυαλγίες σε ποσοστά 66%, 65%, 42% και 32%, αντίστοιχα) [13]. Οι συστηματικές αντιδράσεις στα παιδιά ηλικίας 5-11 ετών ήταν κάπως σπανιότερες και ηπιότερες [14]. Τοπικές και συστηματικές αντιδράσεις παρατηρούνται σπανιότερα σε λήπτες ηλικίας 65 ετών και άνω αλλά και πάλι είναι σχετικά συχνές. 

Δύο άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες που δεν εντοπίστηκαν στις αρχικές κλινικές μελέτες είναι η μυοκαρδίτιδα και η περικαρδίτιδα. Αυτές εκδηλώνονται κυρίως σε άρρενες εφήβους και νέους ενήλικες, μετά τη χορήγηση mRNA εμβολίων κατά της COVID-19 (BNT162b2 [Pfizer] και mRNA-1273 [Moderna]). Δεν έχει αναφερθεί κάτι αντίστοιχο για τα άλλα εμβόλια κατά της COVID-19. Σε μία ανασκόπηση του Συστήματος Αναφοράς Ανεπιθύμητων Ενεργειών Εμβολίων (Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS), ένα σύστημα παθητικής επιτήρησης στις ΗΠΑ στο οποίο μπορούν να υποβάλλουν αναφορές συμβαμάτων τόσο ασθενείς όσο και γιατροί, μέχρι τις 11 Ιουνίου 2021, είχαν αναφερθεί 267 περιστατικά μυοκαρδίτιδας/περικαρδίτιδας μετά την πρώτη δόση του mRNA εμβολίου, 827 περιστατικά μετά τη δεύτερη δόση, και 132 με αδιευκρίνιστο αριθμό δόσεων [32]. Η μέση ηλικία των περιστατικών μετά την πρώτη ή τη δεύτερη δόση ήταν 30 και 24 ετών, αντίστοιχα. Περίπου τα ¾ των περιστατικών ήταν άρρενες. Το υπολογιζόμενο ποσοστό μυοκαρδίτιδας/ περικαρδίτιδας στους άρρενες ηλικίας 12-29 ετών ήταν 41 περιστατικά ανά 1 εκατομμύριο μετά τη δεύτερη δόση του mRNA εμβολίου. Το υπολογιζόμενο ποσοστό στα θήλεα άτομα του ίδιου ηλικιακού εύρους ήταν 4.2 περιστατικά ανά 1 εκατομμύριο δόσεις και στα άρρενα άτομα ηλικίας 30 ετών ήταν 2.4 περιστατικά ανά 1 εκατομμύριο δόσεις. Τα περισσότερα από τα αναφερόμενα περιστατικά ήταν ήπια. Κατά κανόνα το φαινόμενο εκδηλώνεται εντός μίας εβδομάδας από τον εμβολιασμό, συνήθως μετά τη δεύτερη δόση. Οι περισσότεροι ασθενείς που προσήλθαν για περίθαλψη ανταποκρίθηκαν ικανοποιητικά στη φαρμακευτική αγωγή με ταχεία ύφεση των συμπτωμάτων. Το ενδεχόμενο της μυοκαρδίτιδας θα πρέπει να πιθανολογείται σε έφηβους και νέους ενήλικες που εμφανίζουν πόνο στον θώρακα, δύσπνοια και αίσθημα παλμών μετά τη λήψη του mRNA εμβολίου. Θα πρέπει επίσης να εξετάζεται το ενδεχόμενο της μυοκαρδίτιδας από άλλες αιτίες (περιλαμβανομένης της COVIV-19). Παρά τις ανωτέρω αναφορές, δεδομένης της σπανιότητας και του ήπιου χαρακτήρα των περιστατικών, τα οφέλη του εμβολιασμού υπερτερούν αυτού του πιθανού κινδύνου [32]. 

Αναφυλαξία μετά τον εμβολιασμό έχει αναφερθεί με συχνότητα περίπου 5 περιστατικά ανά 1 εκατομμύριο δόσεις. Το 80% των περιστατικών αναφυλαξίας αφορούσαν άτομα με ατομικό αναμνηστικό αλλεργικών αντιδράσεων, και το 90% εκδηλώθηκαν εντός 30 λεπτών από την εμβολιασμό [7]. Άλλες αναφερόμενες αλλεργικές αντιδράσεις ήταν ο κνησμός, το εξάνθημα, η φαγούρα στον φάρυγγα και στον λάρυγγα καθώς και ήπια συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα [31].

Εικόνα 1

Τον Οκτώβριο του 2021, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) χορήγησε άδεια χρήσης έκτακτης ανάγκης του εμβολίου BNT162b2 (Pfizer) σε άτομα ηλικίας 5-11 ετών βάσει δεδομένων από τυχαιοποιημένες μελέτες σε περισσότερα από 2.000 παιδιά αυτής της ηλικιακής ομάδας, οι οποίες κατέδειξαν ότι η αποτελεσματικότητα του εν λόγω εμβολίου κατά της συμπτωματικής COVID-19 ισούται με 91%, ενώ η ανοσογονικότητα του είναι παρόμοια με εκείνη των εφήβων και των νέων ενηλίκων [1].

Στις μελέτες αυτές δεν σημειώθηκαν περιστατικά σχετιζόμενης με το εμβόλιο μυοκαρδίτιδας. Αν και ο ακριβής κίνδυνος για εμφάνισης μυοκαρδίτιδας παραμένει άγνωστος, αναμένεται να είναι χαμηλότερος από τον κίνδυνο που διατρέχουν τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.

Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να γνωρίζουν ότι η δόση και το σκεύασμα που χρησιμοποιείται στα παιδιά είναι διαφορετικό από εκείνο που χρησιμοποιείται σε έφηβους και ενήλικες.

Μερικοί ασθενείς με επίμονα συμπτώματα μετά από COVID-19 ανησυχούν ότι ο εμβολιασμός μπορεί να τα επιδεινώσει.

 Σύμφωνα με μία πρόσφατη μελέτη που συμπεριέλαβε 163 ασθενείς με μεγάλο φορτίο μετά-COVID-19 συμπτωμάτων οκτώ μήνες μετά τη νόσηση, τα συμπτώματα των περισσότερων ασθενών είτε βελτιώθηκαν ή παρέμειναν αμετάβλητα έναν μήνα μετά τη χορήγηση είτε του BNT162b2 (Pfizer) ή του ChAdOx1 nCoV-19/AZD1222 (AstraZeneca) εμβολίου [1].

Ο εμβολιασμός των ασθενών που έχουν νοσήσει με COVID-19 εξακολουθεί να συνιστάται ανεξάρτητα από την παρουσία επίμονων συμπτωμάτων.

Οι ειδικοί συστήνουν εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) στους ηλικιωμένους υπερτασικούς, με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης SPRINT.

Στη μελέτη Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients (STEP), περισσότεροι από 8.000 Κινέζοι ηλικίας 60-80 ετών τυχαιοποιήθηκαν είτε σε μία πιο εντατική (στόχος συστολικής ΑΠ < 130 mmHg) ή σε μία λιγότερο εντατική (στόχος συστολικής ΑΠ <150 mmHg) στρατηγική μείωσης της ΑΠ [1]. Εκείνοι που τυχαιοποιήθηκαν στην πιο εντατική μείωση της ΑΠ παρουσίασαν ελαφρώς χαμηλότερα ποσοστά αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, οξέων στεφανιαίων συνδρόμων και καρδιακής ανεπάρκειας στη διάρκεια της 2ετούς διαχρονικής παρακολούθησης. Τα μείζονα δυσμενή συμβάματα ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες.

Τα ευρήματα της μελέτης STEP συνάδουν σε μεγάλο βαθμό με εκείνα της μελέτης SPRINT και τάσσονται υπέρ της σύστασης των ειδικών για εντατική μείωση της (ΑΠ) στους ηλικιωμένους υπερτασικούς.

Σε γενικές γραμμές τα DOACs προτιμώνται έναντι τις ασενοκουμαρόλης στα άτομα με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή ή φλεβική θρομβοεμβολή.

Μία νέα μελέτη εξέτασε τον κίνδυνο αιμορραγίας του πεπτικού συστήματος σε 5.000 άτομα υπό αγωγή με απιξαμπάνη, ριβαροξαμπάνη ή δαμπιγκατράνη [1]. Υψηλότερα ποσοστά αιμορραγίας του πεπτικού συστήματος παρατηρήθηκαν στα άτομα υπό αγωγή με ριβαροξαμπάνη (3.2 ανά 100 άτομα-έτη) συγκριτικά με τους άλλους παράγοντες (2.5 για την απιξαμπάνη και 1.9 για τη δαμπιγκατράνη). Η μία δόση την ημέρα της ριβαροξαμπάνης και τα υψηλότερα μέγιστα επίπεδά της στο αίμα μπορεί να εξηγούν τα υψηλότερα ποσοστά αιμορραγίας.

Τα αποτελέσματα αυτά πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όταν επιλέγεται ένα DOAC.

Παρά τους αρχικούς προβληματισμούς για πιθανή μυοκαρδίτιδα σε εφήβους και νέους ενήλικες αθλητές αναρρωνύοντες από COVID-19, πρόσφατες μελέτες κατέδειξαν ότι ο κίνδυνος καρδιακής βλάβης είναι χαμηλός.

Σε μία προοπτική πολυκεντρική μελέτη κοόρτης που συμπεριέλαβε 3.018 αθλητές κολλεγίων των ΗΠΑ που είχαν διαγνωστεί με COVID-19 και υποβλήθηκαν σε καρδιολογική εκτίμηση, πιθανή καρδιακή βλάβη διαπιστώθηκε στους 21 (0.7 %), περιλαμβανομένων 15 από τα 119 άτομα που υποβλήθηκαν σε μαγνητική τομογραφίακαρδιάς (CMR) με βάσει τα ευρήματα των αρχικών εξετάσεων (ηλεκτροκαρδιογράφημα, τροπονίνη ή/και υπερηχοκαρδιογράφημα), και 6 από τα 198 άτομα που υποβλήθηκαν σε προσυμπτωματικό έλεγχο με CMR [1]. Στη διάρκεια της διαχρονικής παρακολούθησης σημειώθηκε μόνο ένα αρνητικό καρδιακό σύμβαμα, που πιθανότατα ήταν άσχετο με την COVID-19.

Τα ευρήματα αυτά μπορεί να μην είναι αντιπροσωπευτικά της συχνότητας της μυοκαρδίτιδας μετά από λοίμωξη με μεταλλαγμένα στελέχη του ιού SARS-CoV-2 (π.χ. το στέλεχος δέλτα). Ωστόσο, τάσσονται υπέρ της τρέχουσας προσέγγισης στην καρδιολογική εκτίμηση και στην επιστροφή αυτού του πληθυσμού στους αγωνιστικούς χώρους.

Σύμφωνα με αξιόπιστα επιστημονικά δεδομένα, ο περιορισμός του αλατιού της διατροφής μπορεί να μειώσει την αρτηριακή πίεση. Όμως οι μελέτες που έχουν εκτιμήσει άμεσα τις επιδράσεις που ασκεί ο περιορισμός του αλατιού στις μακροχρόνιες καρδιαγγειακές εκβάσεις και στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα είναι λίγες.

Στην πρόσφατη μελέτη Salt Substitute and Stroke (SSaSS), που τυχαιοποίησε περισσότερους από 20.000 ηλικιωμένους με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο στην κατ’ οίκον χρήση ενός εμπλουτισμένου με κάλιο υποκατάστατου αλατιού ή στη συνέχιση της χρήσης του κανονικού αλατιού, εκείνοι που χρησιμοποίησαν το υποκατάστατο παρουσίασαν μικρότερο κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο καθώς και μικρότερη ολική θνησιμότητα στη διάρκεια της 5ετούς διαχρονικής παρακολούθησης [1].

Τα ευρήματα αυτά τάσσονται υπέρ των ισχυουσών συστάσεων για ελάττωση της πρόσληψης αλατιού.

Με την επικράτηση του στελέχους Δέλτα (B.1.617.2) του SARS-CoV-2 στις ΗΠΑ, ο αριθμός των μηνιαίων νοσηλειών για COVID-19 και τα εβδομαδιαία ποσοστά νοσηλειών για COVID-19 στα άτομα ηλικίας <18 ετών έχει αυξηθεί [1,2].

Το κατά πόσο το στέλεχος Δέλτα προκαλεί σοβαρότερη νόσο στα παιδιά, παραμένει αδιευκρίνιστο. Ωστόσο, παρόμοια ποσοστά νοσηλευόμενων παιδιών χρειάζονται εντατική θεραπεία (περίπου 20%) και επεμβατικό μηχανικό αερισμό (περίπου 3%) πριν και μετά την ανάδυση του στελέχους Δέλτα. Τα παιδιατρικά ποσοστά νοσηλείας για COVID-19 είναι χαμηλότερα στις Πολιτείες με υψηλότερα ποσοστά εμβολιασμού κατά του SARS-CoV-2 και στους πλήρως εμβολιασμένους συγκριτικά με τους μη εμβολιασμένους έφηβους.

Ο εμβολιασμός των εφήβων και των ενηλίκων έχει κομβική σημασία για την αποτροπή της λοίμωξής από SARS-CoV-2 στα παιδιά που είναι πολύ μικρά για να εμβολιαστούν.

Σε μία αναδρομική μελέτη κοόρτης που συμπεριέλαβε περισσότερα από 190.000 παιδιά τα οποία είχαν τουλάχιστον μία μέτρηση του δείκτη μάζας σώματος πριν και κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της πανδημίας, οι δείκτες παχυσαρκίας αυξήθηκαν συγκριτικά με τα προ πανδημίας επίπεδα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες.

Η αύξηση ανά ηλικιακή ομάδα ήταν 19% έως 26% στις ηλικίες 5 έως 11 ετών, 19% έως 23% στις ηλικίες 12 έως 15 ετών και 18% έως 20% στις ηλικίες 16 έως 17 ετών [1].

Άλλες μελέτες αναφέρουν ότι η πανδημία προκάλεσε επίταση των παραγόντων κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης σωματικής δραστηριότητας, του αυξημένου χρόνου επί οθόνης και της πρόσβασης σε ανθυγιεινές τροφές. Επίσης, οι μελέτες διαπίστωσαν επίταση των προϋπαρχουσών διαφορών στους δείκτες παχυσαρκίας μεταξύ φυλετικών/εθνοτικών και εισοδηματικών ομάδων [2,3].

Τα αποδεικτικά στοιχεία για την ασφάλεια του εμβολιασμού κατά της COVID-19 στην κύηση πληθαίνουν διαρκώς.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 2.500 κυήσεις, ο τυποποιημένος ως προς την ηλικία αθροιστικός κίνδυνος αυτόματης αποβολής ήταν 12.8% στις γυναίκες που έλαβαν το mRNA εμβόλιο κατά της COVID-19 προ της σύλληψης ή πριν την 20η εβδομάδα κύησης. Ο κίνδυνος αυτός είναι όμοιος με το αναμενόμενο ποσοστό αυτόματων αποβολών στον γενικό μαιευτικό πληθυσμό [1].

Σε μία άλλη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερες από 105.000 κυήσεις, οι γυναίκες που βίωσαν αυτόματη αποβολή είχαν παρόμοια ποσοστά έκθεσης στο εμβόλιο κατά τις COVID-19 με εκείνες που δεν βίωσαν αυτόματη αποβολή [2]. Τα αποτελέσματα ήταν όμοια για το εμβόλιο mRNA-1273 (Moderna) και το εμβόλιο BNT162b2 (Pfizer). Οι κίνδυνοι που ενέχει το εμβόλιο Ad26.COV2.S (Janssen/Johnson & Johnson) δεν κατέστη εφικτό να εκτιμηθούν λόγω του μικρού αριθμού εμβολιαζόμενων.

Με βάση τα ανωτέρω ευρήματα, συνιστάται εμβολιασμός κατά της COVID-19 σε όλες τις έγκυες. Το όφελος μπορεί να είναι μεγαλύτερο στις γυναίκες με υψηλότερο κίνδυνο έκθεσης στον SARS-CoV-2 ή υψηλότερο κίνδυνο να παρουσιάσουν σοβαρή νόσο αν μολυνθούν (π.χ. εκείνες με παχυσαρκία, διαβήτη ή υπέρταση).

Η μελέτη SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ήταν μία τυχαιοποιημένη μελέτη – ορόσημο που σύγκρινε την εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) έναντι της συμβατικής μείωσης σε άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.

Η αρχική μελέτη δημοσιεύτηκε το 2015, αλλά η συλλογή επιπρόσθετων δεδομένων από τη διαχρονική παρακολούθησε οδήγησε στη δημοσίευση των τελικών αποτελεσμάτων της μελέτης SPRINT [1]. Σε συμφωνία με τα αρχικά ευρήματα, η εντατική μείωση της ΑΠ οδήγησε σε χαμηλότερα ποσοστά μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων και χαμηλότερη θνησιμότητα συγκριτικά με τη συμβατική μείωση.

Οι ειδικοί εξακολουθούν να συνιστούν εντατική μείωση της ΑΠ στα άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.

Τον Μάιο του 2021, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (American Heart Association) επικαιροποίησε τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2007 για τη χημειοπροφύλαξη κατά της στρεπτοκοκκικής λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε ασθενείς με σχετικούς παράγοντες κινδύνου που υποβάλλονται σε οδοντιατρικές πράξεις [1].

Στους ασθενείς αυτούς η προτιμώμενη από του στόματος ουσία είναι η αμοξυκιλλίνη. Οι εναλλακτικές επιλογές για όσους είναι αλλεργικοί στην αμοξυκιλλίνη περιλαμβάνουν την αζιθρομυκίνη, την κλαριθρομυκίνη και τη δοξυκυκλίνη.

Η κλινδαμυκίνη δεν συνιστάται πλέον ως εναλλακτική επιλογή επειδή σχετίζεται με πιο συχνές και σοβαρές παρενέργειες (κυρίως λοίμωξη από Clostridium difficile) συγκριτικά με τις άλλες ουσίες.

Η βέλτιστη θερμοκρασία για τους ασθενείς στους οποίους ενδείκνυται στοχευμένη διαχείριση της θερμοκρασίας μετά από αιφνίδια καρδιακή ανακοπή κυμαίνεται μεταξύ 33ο C (υποθερμία) και ≤ 37.7ο C (νορμοθερμία).

Μία πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη που σύγκρινε τη στοχευμένη υποθερμία με τη νορμοθερμία σε 1.900 ασθενείς μετά από αναζωογόνηση από αιφνίδια καρδιακή ανακοπή, δεν διαπίστωσε καμία διαφορά στην επιβίωση (50% έναντι 48%) ή στις λειτουργικές εκβάσεις, μετά από 6 μήνες [1].

Δεδομένου ότι η αρχική εγκεφαλική βλάβη σε πολλούς ασθενείς αυτής της μελέτης ήταν μάλλον ήπια, οι ειδικοί εξακολουθούν να συνιστούν τη στοχευμένη νορμοθερμία για τους ασθενείς με ήπια εγκεφαλική βλάβη και τη στοχευμένη υποθερμία για τα περισσότερα περιστατικά με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη.

Η καρδιακή αποκατάσταση βελτιώνει τη λειτουργική ικανότητα των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, αν και οι επιδράσεις της στους ηλικιωμένους ή ευπαθείς ασθενείς δεν έχουν περιγραφεί επαρκώς.

Στη μελέτη REHAB-HF, σχεδόν 350 ηλικιωμένοι ασθενείς (ηλικίας > 60 ετών) με ευπάθεια (frailty) και πρόσφατη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια, τυχαιοποιήθηκαν σε ένα προσαρμοσμένο πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης ή στη συνήθη φροντίδα [1]. Μετά από τρεις μήνες, η ομάδα της καρδιακής αποκατάστασης παρουσίασε υψηλότερα επίπεδα σωματικής λειτουργίας (όπως αυτή μετρήθηκε με το Short Physical Performance Battery score) συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Τα ποσοστά επανανοσηλείας ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες.

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι η καρδιακή αποκατάσταση μετά από νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προσφέρει όφελος στους ηλικιωμένους ασθενείς με μεγάλο φορτίο ευπάθειας.

Οι λήπτες μοσχεύματος συμπαγούς οργάνου είναι κατάλληλοι για εμβολιασμό κατά της COVID-19 εκτός εάν αντενδείκνυται.

 Ωστόσο, σύμφωνα με πρότερα δεδομένα, η ανοσολογική αντίδραση μετά την πρώτη δόση του mRNA εμβολίου είναι ηπιότερη σε αυτόν τον πληθυσμό συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Σε μία μελέτη παρακολούθησης (follow-up study) που εξέτασε την ανοσολογική αντίδραση μετά την χορήγηση και των δύο δόσεων του mRNA εμβολίου, οι ανοσολογικές αντιδράσεις βελτιώθηκαν μετά τη χορήγηση της δεύτερης δόσης συγκριτικά με την πρώτη, αλλά η συνολική αντίδραση ήταν αρκετά πιο εξασθενημένη συγκριτικά με εκείνη που παρατηρείται στα μη μεταμοσχευμένα άτομα [1]. Η πτωχή ανοσολογική αντίδραση συσχετίστηκε με τη χρήση αντιμεταβολιτών για ανοσοκαταστολή.

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι ένα σημαντικό ποσοστό των ληπτών μοσχεύματος συμπαγούς οργάνου μπορεί να εξακολουθούν να κινδυνεύουν από COVID-19 μετά τις δύο δόσεις του mRNA εμβολίου.

Στους λήπτες δύο εμβολίων κατά της COVID-19 (ChAdOx1 nCoV-19/AZD 1222 [AstraZeneca] και Ad26.COV2.S [Janssen/Johnson & Johnson]) παρατηρούνται εξαιρετικά σπάνια περιστατικά θρομβώσεων [1-5].

Οι περισσότερες αναφορές περιγράφουν λίγα τέτοια περιστατικά ανά δεκάδες εκατομμύρια εμβολιασμένα άτομα. Τα προσβεβλημένα άτομα παρουσιάζουν μία κατάσταση που μοιάζει με θρομβοπενία επαγόμενη από ηπαρίνη (heparin-induced thrombocytopenia, HIT) και ονομάζεται επαγόμενη από εμβόλιο θρομβωτική θρομβοπενία (vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia, VITT). Το εν λόγω φαινόμενο οφείλεται σε αντισώματα κατά του αιμοπεταλιακού παράγοντα 4 (platelet factor 4, PF4), αλλά σε αντίθεση με τα αντισώματα που παράγονται στη HIT, τα οποία επάγονται από την ηπαρίνη, τα αντισώματα στη VITT είναι ανεξάρτητα από την ηπαρίνη. Η αντιμετώπιση συνίσταται στη θεραπευτική αντιπηξία με μη ηπαρινούχους παράγοντες και χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης σε υψηλή δόση. Τα συνηθισμένα σημεία των θρομβώσεων είναι οι φλεβώδεις κόλποι του εγκεφάλου, και η σπλαχνική φλέβα, αλλά έχουν επίσης παρατηρηθεί ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια και οξεία αρτηριακή απόφραξη των άκρων. Οι παράγοντες κινδύνου για VITT παραμένουν άγνωστοι.

 Οι επιστημονικοί υγειονομικοί φορείς και άλλοι ειδικοί τονίζουν ότι τα οφέλη του εμβολιασμού υπερτερούν αυτού του σπάνιου κινδύνου.

Οι θρομβοεμβολικές επιπλοκές της σοβαρής COVID-19 είναι συχνές στους νοσηλευόμενους ασθενείς, ιδίως εκείνους που νοσηλεύονται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), αλλά η βέλτιστη μέθοδος προφύλαξης ενάντια στη φλεβική θρομβοεμβολή (ΦΘΕ) παραμένει αδιευκρίνιστη.

Περιορισμένα δεδομένα από τους πρώτους μήνες της πανδημίας τάσσονταν υπέρ της χορήγησης αντιπηκτικών σε υψηλή δόση. Εντούτοις, σύμφωνα με πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες (μία δημοσιευμένη και άλλες υπό δημοσίευση), τα αντιπηκτικά σε προφυλακτική δόση είναι εξίσου αποτελεσματικά με τις υψηλότερες δόσεις ως προς την ελάττωση του κινδύνου για ΦΘΕ, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ, με χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας [1, 2].

Με βάση τα τρέχοντα διαθέσιμα αποδεικτικά στοιχεία, η καθιερωμένη προφυλακτική δόση είναι κατάλληλη για νοσηλευόμενους με COVID-19 που δεν έχουν ΦΘΕ.

Τα δεδομένα που διατίθενται για τον επιπολασμό των καρδιακών ανωμαλιών σε ενήλικες αθλητές αναρρωνύοντες από COVID-19 είναι περιορισμένα.

Για να υπολογιστεί ο επιπολασμός της καρδιακής νόσου σε επαγγελματίες αθλητές που είχαν νοσήσει από COVID-19, οι Ενώσεις Επαγγελματικού Αθλητισμού της Βόρειας Αμερικής θέσπισαν ένα πρωτόκολλο για την επιστροφή στον αγωνιστικό χώρο, το οποίο περιελάβανε επίπεδα τροπονίνης, ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπερηχοκαρδιογράφημα σε περίπου 800 αθλητές [1]. Σχεδόν όλοι από τους 30 αθλητές που παρουσίασαν ανωμαλίες στον προσυμπτωματικό έλεγχο υπεβλήθησαν σε μαγνητική τομογραφία καρδιάς, η οποία ανέδειξε ευρήματα μη διαγνωστικά αλλά συμβατά με μυοκαρδίτιδα σε τρεις αθλητές (0.4%) και με περικαρδίτιδα σε δύο αθλητές (0.3%).

Παρόλο που λόγω περιορισμένης διαχρονικής παρακολούθησης και απουσίας δεδομένων για την προ COVID-19 κατάσταση αυτών των αθλητών η σημασία αυτών των αποτελεσμάτων είναι αβέβαιη, αυτό το μεγάλης κλίμακας πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου ανέδειξε χαμηλό ποσοστό καρδιακών ευρημάτων σε αθλητές αναρρωνύοντες από COVID-19.

Αν και περισσότεροι ασθενείς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα ανταποκρίνονται στις αρχικές μεθόδους αντιμετώπισης, κάποιοι παρουσιάζουν εμμένοντα συμπτώματα.

Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερους από 80 ασθενείς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα, η ρινολασέπτη (ένας αναστολέας της ιντερλευκίνης-1) συνέβαλλε στην ταχεία υποχώρηση των συμπτωμάτων και ελάττωσε τον κίνδυνο υποτροπής [1]. Οι συχνότερες παρενέργειες ήταν οι αντιδράσεις στο σημείο της έγχυσης και οι λοιμώξεις του αναπνευστικού. Τον Μάρτιο του 2021, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) αδειοδότησε τη ρινολασέπτη για την αντιμετώπιση της υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας [2].

Η ρινολασέπτη ενδείκνυται στους ασθενείς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα που είναι ανθεκτική στις άλλες μεθόδους αντιμετώπισης.

Σε μερικές ομάδες ασθενών, η περιοριστική στρατηγική μεταγγίσεων (μόνο εάν η αιμοσφαιρίνη είναι < 7 έως 8 gr/dL) μπορεί να ελαττώσει τις αλλογενείς μεταγγίσεις με ισοδύναμες ή καλύτερες εκβάσεις συγκριτικά με την ελεύθερη στρατηγική. 

Μία πιθανή εξαίρεση είναι το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ). Στη μελέτη REALITY, στην οποία περισσότεροι από 600 ενήλικες με συμπτωματικό ΟΕΜ τυχαιοποιήθηκαν σε περιοριστική ή ελεύθερη στρατηγική (μετάγγιση για αιμοσφαιρίνη ≤ 8 ή ≤ 10 gr/dL, αντίστοιχα), η ομάδα της περιοριστικής στρατηγικής παρουσίασε ελαφρώς χαμηλότερο κίνδυνο για μείζονα καρδιακά συμβάματα [1].

Βρίσκεται υπό εξέλιξη και μία άλλη μεγάλη μελέτη. Σε αυτήν, οι ασθενείς με ΟΕΜ μεταγγίζονται όταν η αιμοσφαιρίνη είναι < 8 gr/dL, εξετάζεται το ενδεχόμενο μετάγγισης όταν η αιμοσφαιρίνη είναι μεταξύ 8 και 10 gr/dL και η αιμοσφαιρίνη διατηρείται σε επίπεδα ≥ 10 gr/dL εάν υπάρχουν συμπτώματα ή ενεργός ισχαιμία.

Εδώ και πολύ καιρό επικρατεί προβληματισμός για την επίδραση που μπορεί να ασκούν οι ηλεκτρομαγνητικές συσκευές στους εμφυτεύσιμους απινιδωτές.

Σε μία πρόσφατη αναφορά, ένα κινητό τηλέφωνο με συστοιχία μαγνητών (και συγκεκριμένα ένα iPhone 12) τοποθετήθηκε πάνω σε μία γεννήτρια απινιδωτή και ενεργοποίησε προσωρινά το magnet mode, αναστέλλοντας προσωρινά την κανονική λειτουργία του απινιδωτή [1]. Οι ασθενείς με βηματοδότη ή απινιδωτή πρέπει να είναι ενήμεροι για τις επιδράσεις των μαγνητών στις ιατρικές συσκευές.

Σε γενικές γραμμές, συμβουλεύουμε όλους τους ασθενείς να χρησιμοποιούν το κινητό τηλέφωνο στο αυτί της αντίθετης πλευρά από εκείνη που είναι τοποθετημένη η καρδιακή συσκευή και να μεταφέρουν το τηλέφωνο σε μία τσέπη ή θήκη κάτω από τη μέση.

Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς αναδεικνύει αλλοιώσεις στα αρχικά στάδια της ανάρρωσης από COVID-19, αλλά τα περισσότερα ευρήματα είναι μη ειδικά.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 145 αθλούμενους φοιτητές πανεπιστημίων με πρόσφατη ασυμπτωματική ή ήπια προς μέτρια συμπωματική COVID-19, η μαγνητική τομογραφία καρδιάς ανέδειξε ευρήματα συμβατά με πιθανολογούμενη μυοκαρδίτιδα σε δύο ασθενείς (1.4%) [1]. Η κλινική σημασία αυτών των ευρημάτων είναι αβέβαιη διότι δεν αναφέρθηκαν αποτελέσματα ενδομυοκαρδιακής βιοψίας ή κλινικής διαχρονικής παρακολούθησης.

Για τους αναρρωνύοντες από COVID-19 συνιστάται στοχευμένη καρδιολογική εκτίμηση ανάλογα με το πόσο πιθανό είναι τα αποτελέσματα της εκτίμησης να οδηγήσουν σε τροποποίηση της αντιμετώπισης.

Τα πολυχάπια (polypills) που περιέχουν συνδυασμούς στατινών και αντιϋπερτασικών παραγόντων αποτελούν μία δυνητική μέθοδο για την αύξηση της συμμόρφωσης και την ελάττωση του κόστους της πρωτογενούς πρόληψης της καρδιαγγειακής νόσου.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 5.700 ενήλικες με ενδιάμεσο καρδιαγγειακό κίνδυνο, εκείνοι που τυχαιοποιήθηκαν σε πολυχάπι (το οποίο περιείχε σιμβαστατίνη, ατενολόλη, υδροχλωροθειαζίδη και ραμιπρίλη) και ασπιρίνη παρουσίασαν λιγότερα καρδιαγγειακά συμβάματα συγκριτικά με εκείνους που έλαβαν το εικονικό φάρμακο (placebo) [1]. Όμως, η ζάλη και η υπόταση ήταν συχνότερες στην ομάδα που έλαβε πολυχάπι και ασπιρίνη.

Οι προβληματισμοί ως προς τις ανεπιθύμητες ενέργειες και η αδυναμία ατομικής τιτλοποίησης έχουν περιορίσει τη χρήση του πολυχαπιού. Στην Ελλάδα κυκλοφορεί ένας συνδυασμός ατορβαστατίνης, περινδοπρίλης και αμλοδιπίνης.

Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι οι ασθενείς με COVID-19 που λαμβάνουν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) ή ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΥΑ) μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αρνητικές εκβάσεις. Εντούτοις, δεν υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία που να υποστηρίζουν τη διακοπή αυτών των παραγόντων σε τέτοιους ασθενείς.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε 740 υπερτασικούς ασθενείς νοσηλευόμενους για ήπια προς μέτρια COVID-19, οι οποίοι ελάμβαναν είτε έναν ΑΜΕΑ ή έναν ΑΥΑ προτού νοσηλευτούν, οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε συνέχιση ή διακοπή του AMEA ή του ΑΥΑ για 30 ημέρες [1]. Συγκριτικά με εκείνους που διέκοψαν την αγωγή, εκείνοι που τη συνέχισαν παρουσίασαν παρόμοια θνησιμότητα 30 ημέρων, ανάγκη για μηχανικό αερισμό, καταπληξία χρήζουσα αγγειοσυσπαστικών και μέση διάρκεια νοσηλείας.

Τα ανωτέρω ευρήματα τάσσονται υπέρ μίας προηγούμενης σύστασης σύμφωνα με την οποία οι πάσχοντες από COVID-19 που λαμβάνουν ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ πρέπει να συνεχίζουν την αγωγή με αυτούς τους παράγοντες εκτός επί ενδείξεων διακοπής, όπως π.χ. υπερκαλιαιμία ή υπόταση.