Λιποπρωτεΐνη (a)

H λιποπρωτεΐνη (a), ή αλλιώς Lp(a) ανήκει στις λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας. Τα υψηλά επίπεδα της Lp(a) στο αίμα αποτελούν παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο, αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD), αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και στένωση της αορτικής βαλβίδας. Τα επίπεδα της Lp(a) στο αίμα είναι γενετικά καθορισμένα [1], δηλαδή εξαρτώνται από την κληρονομική προδιάθεση του κάθε ατόμου.

Η μέτρηση των επιπέδων της Lp(a) είναι δύσκολη επειδή η δομή της είναι περίπλοκη [2]. Επίσης, δεν χρησιμοποιούν όλα τα εργαστήρια την ίδια μέθοδο. Για τους λόγους αυτούς, οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε αυτή την εξέταση είναι προτιμότερο να επιλέγουν εργαστήρια που διαθέτουν την κατάλληλη πιστοποίηση.

Τα επίπεδα της Lp(a) παραμένουν σταθερά στα υγιή άτομα με την πάροδο του χρόνου [3], αν και έχουν παρατηρηθεί σχετιζόμενες με την ηλικία αυξήσεις των επιπέδων της Lp(a) λόγω έλλειψης στεροειδών φυλετικών ορμονών, οξείας και χρόνιας φλεγμονής και έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας. Κατά κανόνα δεν χρειάζονται επαναληπτικές μετρήσεις, όμως εάν ο γιατρός επιθυμεί να αξιολογήσει τον αντίκτυπο μιας παρέμβασης στα επίπεδα της Lp(a), θα πρέπει να χρησιμοποιείται η ίδια μέθοδος μέτρησης όποτε συγκρίνονται δυο τιμές.

Επειδή στο θέμα της Lp(a) επικρατεί σύγχυση, παραπληροφόρηση και υπερβολική ανησυχία, πολλές φορές γίνεται κατάχρηση της συγκεκριμένης εξέτασης. Είναι αλήθεια ότι στο θέμα των ενδείξεων του προσυμπτωματικού ελέγχου (screening) της Lp(a) δεν επικρατεί ομοφωνία και δεν ακολουθούν όλοι οι ειδικοί τις ίδιες πρακτικές. Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (European Society of Cardiology, ESC) συνιστά μέτρηση της Lp(a) τουλάχιστον μια φορά στη ζωή του κάθε ατόμου προκειμένου να εντοπιστούν τα άτομα με πολύ υψηλά επίπεδα Lp(a) (>180 mg/dL), που μπορεί να διατρέχουν πολύ υψηλό ισόβιο κίνδυνο για ASCVD, παρόμοιο με εκείνον της ετερόζυγης οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας (familial hypercholesterolemia, FH) [4].

Υψηλά επίπεδα Lp(a) παρατηρούνται συχνότερα στα άτομα με ετερόζυγη FH. Στα άτομα με FH τα υψηλά επίπεδα Lp(a) αυξάνουν περαιτέρω τον κίνδυνο για ASCVD [5,6]. Η αιτία της σχέσης μεταξύ FH και Lp(a) παραμένει άγνωστη.

Δεν υπάρχουν αρκετά επιστημονικά δεδομένα που να υποστηρίζουν ότι η μείωση της Lp(a) μειώνει τον κίνδυνο για ASCVD. Άρα, στη συντριπτική πλειονότητα των περιστατικών, η Lp(a) δεν αποτελεί θεραπευτικό στόχο.

Το πρώτο που πρέπει να γίνει για τη μείωση του κινδύνου για ASCVD στους ασθενείς με αυξημένη Lp(a) είναι η μείωση της LDL-χοληστερόλης ώστε να φτάσει στα επιδιωκόμενα (βάσει των μαθηματικών μοντέλων SCORE 2 και SCORE 2-OP της ESC) επίπεδα. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χορήγηση στατίνης με ή χωρίς εζετιμίμπη. Οι στατίνες αυξάνουν τα επίπεδα της Lp(a) [7]. Όμως, οι αντίκτυπος αυτής της αύξησης στον καρδιαγγειακό κίνδυνο δεν έχει αποσαφηνιστεί και είναι μάλλον μικρός [8,9]. Η εξετιμίμπη δεν μειώνει τη Lp(a).

Στους ασθενείς με αυξημένα επίπεδα Lp(a) που έχουν φτάσει στα επιδιωκόμενα επίπεδα της LDL-χοληστερόλης ή που λαμβάνουν την ενδεδειγμένη αγωγή για να μειώσουν την LDL-χοληστερόλη, είναι προτιμότερο να MHN προστίθενται άλλα φάρμακα που αποδεδειγμένα μειώνουν την Lp(a), όπως π.χ. οι αναστολείς PCSK9, που επιτυγχάνουν μείωση των επιπέδων της Lp(a) κατά περίπου 26%. [10] Ο λόγος που τα φάρμακα αυτά δεν συνιστώνται είναι ότι η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει αποδειχθεί σε προοπτικές κλινικές μελέτες έκβασης και επιπλέον έχουν πολύ υψηλό κόστος.

Ένα αντινοηματικό ολιγονουκλεοτίδιο (που ονομάζεται APO(a)-LRx) και μειώνει την Lp(a) βρίσκεται στα τελικά στάδια των κλινικών δοκιμών. Το φάρμακο αυτό δοκιμάστηκε σε ασθενείς με ASCVD και επίπεδα Lp(a) > 60 mg/dL, και οδήγησε σε δοσοεξαρτώμενη μείωση της Lp(a) ακόμα και κατά 80% [11]. Οι πιο κοινές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν τοπικές αντιδράσεις στο σημείο της έγχυσης.